Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 24-OCD-482
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Contenus:
- Mandat de l’UES
- Restrictions concernant la divulgation de renseignements
- Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instanc
- Exercice du mandat
- L’enquête
- Éléments de preuve
- Description de l’incident
- Dispositions législatives pertinentes
- Analyse et décision du directeur
Mandat de l’UES
L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.
En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.
Restrictions concernant la divulgation de renseignements
Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales
En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
- le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
- des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
- des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
- des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
- des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
- des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.
Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée
En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
- des renseignements qui révèlent des
- des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire.
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :
- les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
- des renseignements sur le lieu de l’incident;
- les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
- d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.
Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé
En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.
Autres instances, processus et enquêtes
Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instanc
Exercice du mandat
Exercice du mandat
En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.
Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.
De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.
Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 26 ans (le « plaignant »).
L’enquête
Notification de l’UES[1]
Le 12 novembre 2024, à 5 h 26, le Service de police régional de Durham (SPRD) a informé l’UES du décès du plaignant.
Selon le SPRD, à 3 h 37, le SPRD a reçu un appel du témoin civil (TC) no 1 pour signaler que le plaignant menaçait de se suicider à l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health). TC no 1 avait emmené le plaignant à l’hôpital parce qu’il s’était automutilé. Arrivés sur les lieux à 3 h 44, les policiers ont trouvé le plaignant sur le toit du garage de stationnement [toiture-terrasse – 7e étage]. L’agent témoin (AT) no 1, l’agent impliqué (AI), L’AT no 2 et l’AT no 3 étaient présents sur la toiture-terrasse du garage de stationnement. À 4 h 33, le plaignant fait un saut fatal.
L’équipe
Date et heure de l’envoi de l’équipe : 12 novembre 2024 à 5 h 52
Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 12 novembre 2024 à 8 h 15
Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences
Judiciaires de l’UES assignés : 2
Personne concernée (le « plaignant ») :
Homme de 26 ans, décédé.
Témoins civils (TC)
TC no 1 A participé à une entrevue.
TC no 2 A participé à une entrevue.
TC no 3 A participé à une entrevue.
TC no 4 A participé à une entrevue.
TC no 5 A participé à une entrevue.
TC no 6 A participé à une entrevue.
Les témoins civils ont participé à des entrevues entre le 12 et le 19 novembre 2024.
Agent impliqué (AI)
AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué.
Agents témoins (AT)
AT no 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.
AT no 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
AT no 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
AT no 4 N’a pas participé à une entrevue; notes reçues et examinées, entrevue jugée non nécessaire
Les agents témoins ont participé à des entrevues le 15 novembre 2024.
Éléments de preuve
Les lieux
Les évènements en question se sont produits sur la toiture-terrasse situé au septième étage du garage de stationnement de l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health), situé sur Hospital Court (Oshawa).
Schéma des lieux
Éléments de preuve matériels
Le 12 novembre 2024, à 9 h 10, un enquêteur spécialiste des sciences judiciaires de l’UES est arrivé sur les lieux de l’incident, situés du côté nord du garage de stationnement. Le ciel était dégagé et la température fraiche; le thermomètre affichait trois degrés Celsius. Le garage de stationnement est situé au nord de l’hôpital. Il comporte deux points d’accès pour les véhicules, aux extrémités nord et sud, toutes deux du côté est. Deux cages d’escalier sont aménagées à l’intérieur du garage. Une des cages d’escalier est située au coin sud-est. Celle-ci est jouxtée de trois ascenseurs. L’autre cage d’escalier est située au coin nord-ouest. La porte inférieure de l’escalier situé au nord-ouest est conçue pour ne servir que de sortie et débouche sur un espace gazonné traversé par un sentier. Un sentier d’accès asphalté borde le mur nord du garage. Ce sentier asphalté est séparé du mur du garage par un fossé de drainage assorti d’un mur de soutènement et d’une clôture lissage en métal. Le fossé, large de 1,78 mètre, longe le garage et comporte une ouverture à l’extrémité ouest. Il est fermé à l’extrémité est. La clôture lissage est fixée au mur de soutènement, à 0,7 mètre au-dessus du fond du fossé. La hauteur mesurée entre le haut de la clôture lissage et le sentier était de 1,4 mètre. Au nord du sentier est aménagée une clôture qui s’étire sur la largeur du garage de stationnement. Une flaque marquait le sol du sentier asphalté à 3,5 mètres du mur nord du garage.
Le plaignant et les policiers se sont entretenus sur le côté nord, près de la cage d’escalier nord-ouest du garage de stationnement. Le mur bordant le côté nord de l’aire de stationnement mesurait 1,1 mètre de haut. La distance mesurée entre le haut de ce mur et la zone, en contrebas, où le sentier est taché est de 19,37 mètres.
Les lieux ont été photographiés et mesurés.
Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]
Images captées par des caméras d’intervention (CI)
Le 12 novembre 2024, vers 3 h 44, les AT nos 2 et 3 et des agents de sécurité du centre hospitalier ont accouru jusqu’au coin d’un des étages du stationnement [on sait maintenant qu’il s’agissait du coin nord-ouest de la toiture-terrasse du garage de stationnement de l’hôpital, situé au septième étage]. Le plaignant se tenait sur le muret de béton. Le TC no 1 se tenait à environ 1,5 mètre à 3 mètres du plaignant. L’AT no 3 a dit : [Traduction[3]]« .... parlez-nous ». Le plaignant lui a répondu : « par où commencer? » l’AT no 3 a demandé au plaignant de descendre. L’agent lui a dit qu’il garderait ses distances et que le TC no 1 reculerait. Le plaignant a déclaré qu’il descendrait peut-être.
Vers 3 h 45, l’AI est arrivé et a engagé la conversation avec le plaignant, menant ensuite la négociation avec lui. Le plaignant a expliqué qu’il n’avait pas de vie, ni d’avenir. L’AI a établi une certaine relation avec le plaignant, lui faisant part de ses propres difficultés. Tous les agents de police du SPRD présents ont déployé un effort collectif pour assurer au plaignant qu’ils étaient là pour l’aider et qu’il y avait un avenir devant lui.
À plusieurs reprises, l’AI a demandé au plaignant de descendre du muret pour qu’ils puissent discuter et aller prendre un café. Il a refusé de descendre. Vers 4 h 33, le plaignant a fait deux pas pour franchir le vide.
L’AT no 3 et d’autres agents se sont précipités au niveau du sol où le plaignant avait atterri, sur une surface asphaltée à l’arrière du garage de stationnement. Les agents de police ont aidé les ambulanciers. Le plaignant a été transporté dans l’ambulance qui était garée à l’arrière du garage de stationnement et l’AT no 1 a administré les soins de réanimation cardiorespiratoire.
Enregistrements des communications
Le 12 novembre 2024, à 3 h 37, le SPRD a reçu un appel 911 de la TC no 1 signalant qu’elle se trouvait sur la toiture-terrasse du garage de stationnement de l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health) avec le plaignant qui s’apprêtait à se suicider en sautant. La TC no 1 pleurait au téléphone et lançait des appels à descendre au plaignant. Les AT nos 1, 2 et 3 et l’AI ont été dépêchés sur les lieux. Le plaignant pouvait être entendu à l’arrière-plan, mais le répartiteur ne pouvait pas comprendre ce qui se disait. Un agent de police a demandé au répartiteur de contacter le service de sécurité de l’hôpital. La TC no 1 a identifié le plaignant et a fourni des informations sur ses antécédents médicaux. La TC no 1 ne savait pas si le plaignant coopérerait avec la police et elle a affirmé que les agissements du plaignant ne lui ressemblaient pas.
À 3 h 44, l’AT no 3 a informé le service de répartition que le plaignant se trouvait au coin nord-est (on sait maintenant qu’il s’agissait du coin nord-ouest) du dernier étage, sur le muret, et qu’il semblait résolu à sauter.
À 4 h 33, l’AT no 4 a informé le service de répartition que le plaignant avait sauté.
Documents obtenus du service de police
L’UES a examiné les éléments et documents suivants du SPRD entre le 12 et le 14 novembre 2024 :
- les vidéos captées par les caméras d’intervention,
- l’enregistrement des conversations,
- la directive relative aux personnes en état de crise et tentatives de suicide
- le résumé détaillé des appels,
- le rapport d’incident général,
- la liste des témoins civils,
- les notes des AT nos 1 à 4,
- les rapports des agents témoins – AT nos 2 et 3,
- le rapport général d’incident – AT no 1,
- la liste des agents de police impliqués.
Éléments obtenus auprès d’autres sources
Le 15 novembre 2024, l’UES a obtenu le Rapport préliminaire de l’autopsie réalisée par le Service de médecine légale de l’Ontario.
Description de l’incident
Les éléments de preuve recueillis par l’UES, notamment les entrevues avec les agents témoins et les témoins civils, ainsi que les images filmées de l’incident, conduisent au scénario suivant. Comme la loi l’y autorise, l’AI n’a pas consenti à se soumettre à une entrevue avec l’UES ni à remettre ses notes.
Au petit matin du 12 novembre 2024, le SPRD a reçu un appel au 911 de la part de la TC no 1. Celle-ci explique qu’elle a conduit le plaignant à l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health) après qu’il se fut infligé des blessures. Le plaignant se trouvait sur la toiture-terrasse du garage de stationnement (septième étage) et menaçait de se suicider en sautant.
Les AT nos 2 et 3, accompagnés de plusieurs membres du personnel de sécurité de l’hôpital, ont été les premiers à arriver sur les lieux, vers 3 h 44. À ce moment, le plaignant se tenait sur le rebord du muret de béton bordant la toiture-terrasse. Les agents se sont approchés du plaignant, au coin nord-ouest de la toiture-terrasse, et l’AT no 3 lui a demandé de descendre pour se mettre en sécurité. Le plaignant est resté sur le muret.
L’AI et l’AT no 1 sont arrivés sur les lieux vers 3 h 45 et ont pris en charge les communications avec le plaignant. Au cours des 45 minutes suivantes, à une distance d’environ deux ou trois mètres, l’AI a tenté de convaincre le plaignant de descendre du muret. Le plaignant a fait part à l’agent de son sentiment de désespoir. L’AI a fait preuve d’empathie à l’égard du plaignant et a évoqué certaines de ses propres difficultés. Elle a assuré au plaignant que les choses allaient changer et qu’il pouvait recevoir de l’aide. Le plaignant a refusé de descendre sur la terrasse. Vers 4 h 33, il a fait le pas au-delà du muret, pour tomber au sol, en contrebas.
Les agents et les ambulanciers se sont occupés du plaignant. Son décès a ensuite été prononcé.
Cause du décès
De l’avis préliminaire du pathologiste chargé de l’autopsie, le décès du plaignant serait dû à de multiples traumatismes contondants.
Dispositions législatives pertinentes
Articles 219 et 220, Code criminel - Négligence criminelle causant la mort
219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,
montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.
220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.
Analyse et décision du directeur
Le plaignant est décédé le 12 novembre 2024 en conséquence d’une chute en hauteur. Comme de agents du SPRD discutaient avec le plaignant au moment des faits, l’UES a été informée de l’incident et a ouvert une enquête. L’AI a été identifié comme étant l’agent impliqué aux fins de l’enquête. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir examiné les éléments de preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’agent impliqué eût commis une infraction criminelle en lien avec le décès du plaignant.
L’infraction possible dans cette affaire est la négligence criminelle causant la mort, en contravention de l’article 220 du Code criminel. Cette infraction est réservée aux cas graves de négligence qui témoignent d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. L’infraction repose, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué et substantiel par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les mêmes circonstances. Dans l’affaire en question, il s’agit donc déterminer si l’agent impliqué n’a pas fait preuve de la diligence requise et si ce manque de diligence, le cas échéant, pourrait avoir causé le décès du plaignant ou y avoir contribué, et pourrait être considéré comme suffisamment grave pour engendrer des sanctions pénales. À mon avis, cela n’est pas le cas.
L’AI et les agents dépêchés sur la toiture-terrasse du garage de stationnement se sont acquittés de leurs fonctions légitimes tout au long de la séquence des événements qui se sont soldés par le décès du plaignant. L’obligation première d’un agent étant de préserver la vie, ils étaient en droit, une fois sur les lieux, de faire ce qu’ils étaient en mesure de faire raisonnablement en vue d’éviter que le plaignant ne subisse un préjudice.
Je suis également convaincu que l’AI a traité la situation avec la diligence raisonnable et l’attention nécessaires au bien-être du plaignant pendant toute la durée de l’entretien. À une distance de deux à trois mètres, afin de ne pas le provoquer, l’agente a tenu au plaignant des propos rassurants, lui a parlé avec compassion. Elle a fait ce qu’elle a pu pour gagner sa confiance et le convaincre de redescendre sur la toiture-terrasse; elle l’a amené à parler de ce qu’il aimait et lui a confié des éléments au sujet de sa propre vie. Bien que le plaignant ait été attentif à l’AI, il n’a pas été possible de le dissuader. Sans avertissement, le plaignant a franchi le vide, sans laisser à l’AI et aux autres agents de chance d’intervenir physiquement pour l’en empêcher. En l’espèce, si les agents n’ont pas pu empêcher la mort tragique du plaignant, ce n’est pas faute d’y avoir consenti des efforts raisonnables.
Pour les motifs qui précèdent, j’en conclus qu’il n’y a pas lieu de porter des accusations criminelles dans cette affaire et le dossier est clos.
Date : le 7 mars 2025
Approuvé électroniquement par
Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales
Notes
- 1) Sauf indication contraire, les renseignements fournis dans cette section reflètent ceux fournis à l’UES au moment de la notification, mais ne reflètent pas nécessairement les faits constatés par l’UES à l’issue de son enquête. [Retour au texte]
- 2) Les documents suivants contiennent des renseignements personnels délicats qui ne sont pas divulgués, comme le prévoit le paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les principaux éléments des documents sont résumés ci‑dessous. [Retour au texte]
- 3) Tous les dialogues sont des traductions. [Retour au texte]
Note:
La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.