Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES concernant le décès d’une femme de 42 ans (la « plaignante »).

Notification de l’UES[1]

Le 17 mars 2025, à 12 h 53, le Service de police d’Ottawa (SPO) a communiqué avec l’UES pour lui transmettre l’information suivante.

Le 17 mars 2025, vers 11 h 30, le témoin employé du service (TES) n^o 1 s’est rendu dans une cellule du Palais de justice d’Ottawa pour servir le dîner lorsqu’il a découvert que la plaignante s’était pendue[2]. Le SPO connaissait bien la plaignante. Cette dernière avait été arrêtée récemment, le 13 mars 2025, pour incendie criminel. Les ambulanciers sont arrivés à 11 h 40 et ont transporté la plaignante à l’Hôpital Civic d’Ottawa, où son décès a été constaté à 12 h 50.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 17 mars 2025, à 13 h 50

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 17 mars 2025, à 18 h 15

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 2

Personne concernée (« plaignante ») :

Femme de 42 ans; décédée

Témoin civil (TC)

TC A participé à une entrevue

Le témoin civil a participé à une entrevue le 2 avril 2025.

Agente impliquée (AI)

AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agente impliquée

Agents témoins (AT)

AT n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 2 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées; entrevue jugée non nécessaire

L’agent témoin a participé à une entrevue le 17 mars 2025.

Témoins employés du service (TES)

TES n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 4 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 5 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 6 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 7 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 8 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 9 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

Les témoins employés du service ont participé à des entrevues entre le 19 mars 2025 et le 25 mars 2025.

Les lieux

Les événements en question se sont déroulés à l’intérieur et près d’une cellule du Palais de justice situé au 161, rue Elgin, à Ottawa.

Schéma des lieux

Éléments de preuve matériels

Le 17 mars 2025, à 21 h 9, un enquêteur spécialiste des sciences judiciaires de l’UES est arrivé au Palais de justice d’Ottawa, situé au 161, rue Elgin, à Ottawa, et a rencontré deux enquêteurs de l’UES. Ils ont été escortés jusqu’au sous-sol du bâtiment et au bloc cellulaire, qui était correctement gardé.

Dans le corridor devant celui du bloc cellulaire des cellules 8, 9 et 10, on a pu voir une caméra dôme au plafond, près de la porte d’entrée. Du ruban de police était posé sur la porte, laquelle était fermée à clé. La porte en métal massif était dotée d’une petite fenêtre et d’une partie coulissante qui permettait d’offrir de l’intimité.La partie coulissante de cette fenêtre était ouverte.Un respirateur reposait sur le sol dans le corridor, près de la porte métallique. On a fourni une clé pour déverrouiller la porte, et l’enquêteur spécialiste des sciences judiciaires et les autres enquêteurs de l’UES sont entrés et ont examiné les lieux. L’enquêteur spécialiste des sciences judiciaires a photographié et filmé le corridor intérieur et les cellules.

Dans le corridor des cellules 8, 9 et 10, on pouvait apercevoir une caméra dôme au plafond, au-dessus de la porte. On pouvait également voir trois caméras dômes supplémentaires sur le mur, en face de chaque porte de cellule, à 1,8 m de celles-ci. Des débris médicaux jonchaient le sol devant les cellules. Il y avait trois cellules de détention distinctes dans ce corridor. Les cellules étaient côte à côte et séparées par des murs en blocs de béton de mâchefer. Chaque cellule était équipée d’un système de portes coulissantes en métal composé de deux sections. La première section du système de portes était immobile et fixée au mur, tandis que la seconde glissait dans l’ouverture, afin de permettre à une personne d’entrer et de sortir de la cellule. Chaque section de porte était constituée de tiges métalliques verticales. Les tiges métalliques passaient dans des plaques métalliques horizontales. Les plaques étaient situées près des parties supérieure et inférieure de la porte, et à sa base. La porte de chaque cellule était ouverte et chaque cellule portait un numéro, soit 8, 9 et 10.

La cellule 8 était située près du côté sud du corridor. Un défibrillateur externe automatisé (DEA), un pantalon de sport, des électrodes et des débris médicaux reposaient sur le sol de la cellule. Une cuvette en métal était se trouvait près du mur ouest et il n’y avait pas de lit dans la cellule. La cellule 9 était entre la cellule 8 et la cellule 10.

La cellule 10 [qui s’est avérée être la cellule dans laquelle la plaignante avait été placée] était située près du côté nord du corridor. Il y avait un lit en métal dans la cellule et une cuvette en métal près du mur ouest. Des rouleaux de papier hygiénique se trouvaient sur le lit et sur le sol, sous le lit. Un chandail à capuchon, une paire de chaussures de sport sans lacets et un sac en papier brun contenant des produits alimentaires reposaient sur le sol à l’intérieur de la cellule. Une housse de DEA était posée sur le sol à l’extérieur de la cellule, près de la porte immobile de la cellule. Les dimensions de la cellule étaient de 3,0 mètres (m) de long, 1,5 m de large et 2,7 m de haut. Les dimensions du lit en métal étaient de 2,0 m de long, 0,7 m de large et 0,4 m de haut. L’ouverture de la porte de la cellule était de 0,6 m de large. La plaque horizontale inférieure de la porte se trouvait à 0,5 m au-dessus du sol. Des marqueurs jaunes étaient placés près des éléments de preuve.

Le 18 mars 2025, à 12 h 1, un deuxième enquêteur spécialiste des sciences judiciaires de l’UES est arrivé sur place. On a pris des mesures délimitant l’emplacement des objets ainsi que des mesures pour réaliser un schéma des lieux. Les éléments de preuve ont été rassemblés et catalogués. À 12 h 47, un sceau de sécurité a été placé sur la porte métallique menant au corridor des cellules 8, 9 et 10, et la porte a été verrouillée. La clé a été rendue aux agents de police du SPO, qui ont été informés que le corridor des cellules 8, 9 et 10 devait demeurer tel quel jusqu’à la fin de l’autopsie.

Les objets suivants ont été recueillis comme éléments de preuve par l’UES :

• L’élément de preuve n^o 1 est un pantalon de sport vert qui a été trouvé sur le sol de la cellule 8.
• L’élément de preuve n^o 2, trouvé sur le sol de la cellule 10, est un chandail à capuchon vert à col rond, qui a été découpé sur le devant.
• L’élément de preuve n^o 3 est une chaussure (droite) en caoutchouc bleu et blanc, sans lacets, trouvée sur le sol de la cellule 10.
• L’élément de preuve n^o 4 est une chaussure (gauche) en caoutchouc bleu et blanc appareillée, sans lacets, trouvée sur le sol de la cellule 10.
• L’élément de preuve n^o 5, trouvé sur le sol de la cellule 10, est un sac en papier brun contenant des produits alimentaires (jus de pomme, sandwich et collations).
• L’élément de preuve n^o 6 est une housse de DEA verte portant l’inscription « Ottawa Paramedic », retrouvée sur le sol du corridor à l’extérieur de la cellule 10.
• L’élément de preuve n^o 7 est un défibrillateur vert placé sur le sol de la cellule 8, accompagné de ses accessoires.
• L’élément de preuve n^o 8 est un regroupement de débris médicaux et d’électrodes de défibrillateur retrouvés sur le sol de la cellule 8.
• L’élément de preuve n^o 9 est un débris médical retrouvé sur le sol du corridor à l’intérieur du bloc cellulaire.
• L’élément de preuve n^o 10 est un débris médical retrouvé sur le sol du corridor principal à l’extérieur du bloc cellulaire.
• L’élément de preuve n^o 11 est un pantalon de sport vert découpé sur le devant de la jambe, qui a été trouvé dans le sac mortuaire lors de l’autopsie.
• L’élément de preuve n^o 12 est un échantillon d’ADN prélevé sur la plaignante lors de l’autopsie.
• L’élément de preuve n^o 13 regroupe les empreintes digitales et des paumes de la plaignante prises après l’autopsie.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[3]

Enregistrement vidéo – Bloc cellulaire du Palais de justice d’Ottawa

La vidéo commence à 8 h 15 min 24 s, le 17 mars 2025.

Vers 8 h 16, la plaignante entre dans un corridor, suivie d’une agente spéciale [on sait maintenant qu’il s’agit de l’agente spéciale n^o 1]. Elle tourne à droite et entre dans un autre corridor, qu’elle traverse avant de tourner à gauche dans un troisième corridor, lequel mène au corridor des cellules 8, 9 et 10.

Vers 8 h 25, la plaignante entre dans la cellule 10, après quoi le TES n^o 1 ferme la porte en présence de l’agente spéciale n^o 1. La plaignante rampe immédiatement sous le banc métallique situé sur le côté gauche de la cellule, où il n’est plus possible de la voir.

Vers 9 h 46, le TES n^o 4 ouvre la porte de la cellule 10. La plaignante sort de sous le banc, met ses chaussures et quitte la cellule [on sait maintenant qu’elle se rend au bureau du médecin].

Vers 9 h 47, la plaignante se lève dans le bureau du médecin et agrippe le comptoir, avant de se mettre à quatre pattes sur le sol. On aperçoit des papiers passer à travers la fenêtre de la pièce. [On sait maintenant que le docteur se trouvait de l’autre côté de la fenêtre.] La plaignante commence à trembler.

Vers 9 h 50, la plaignante se remet debout et s’assoit sur un tabouret. Elle s’allonge ensuite sur le sol et, à 9 h 53, la porte s’ouvre. La plaignante se lève et quitte la pièce.

Vers 9 h 53, le TES n^o 4 ramène la plaignante dans la cellule 10. La plaignante rampe immédiatement sous le banc.

Vers 10 h 13, un agent spécial [on sait aujourd’hui qu’il s’agit de l’agent spécial n^o 2] fait sortir la plaignante de la cellule. Un autre agent spécial, soit l’agent spécial n^o 3, est également présent. [On sait maintenant que l’on a amené la plaignante dans une salle de prise d’empreintes/d’ADN.] Les parties entrent dans la salle de prise d’ADN à 10 h 14, et l’agent spécial n^o 3 retire les menottes de la plaignante. La plaignante se met à quatre pattes sur le sol. L’agent spécial n^o 2 demande à la plaignante de se lever, mais elle se trouve derrière des boîtes et la vue est obstruée. [On sait maintenant que l’on a pris les empreintes digitales de la plaignante.]

Vers 10 h 21, les deux mêmes agents spéciaux ramènent la plaignante dans sa cellule.

Vers 10 h 34, le TES n^o 4 fait sortir la plaignante de sa cellule [on sait maintenant qu’il l’a emmenée dans la salle de visite pour voir son avocat]. La plaignante entre dans la salle de visite et s’allonge immédiatement sur le sol.

Vers 10 h 39, la plaignante commence à se frapper le front contre le sol.

Vers 10 h 43, la porte s’ouvre et la plaignante sort de la pièce.

Vers 10 h 44, le TES n^o 4 ramène la plaignante dans sa cellule, et celle-ci rampe de nouveau sous le banc.

Vers 10 h 49, la plaignante quitte sa cachette sous le banc. Elle enlève son legging et le noue autour de son cou. Elle attache ensuite les jambes du legging à la barre métallique horizontale, soit la deuxième barre horizontale à partir du sol. La plaignante s’étend sur le sol et tourne son corps dans le sens inverse des aiguilles d’une montre à quatre reprises pour resserrer le nœud coulant. Elle s’allonge ensuite sur le ventre, la main gauche sous le torse.

Vers 10 h 52, le corps de la plaignante cesse de bouger.

Vers 11 h 5, la personne détenue dans la cellule 9 se lève dans sa cellule et s’assoit ensuite sur le bout du banc.

Vers 11 h 34, le TES n^o 1 s’approche de la cellule 10. Il tient un sac brun dans chacune de ses mains [on sait maintenant qu’il s’agit de sacs-repas]. Il place un sac-repas entre les barreaux de la cellule et sur le sol à côté de la tête de la plaignante, puis il se rend dans la cellule 9 et donne un sac-repas à la personne détenue. Le TES n^o 1 se retourne et se dirige de nouveau vers la cellule 10. D’après la façon dont la plaignante est couchée, elle semble dormir sur le sol, le bas de la porte de la cellule lui servant d’appui pour sa tête. Ses longs cheveux recouvrent le nœud autour de son cou.

Vers 11 h 34 min 23 s, le TES n^o 1 entre dans la cellule et soulève la plaignante, puis semble se rendre compte de la gravité de la situation. Trois secondes plus tard, un agent spécial, soit le TES n^o 6, apparaît.Le TES n^o 1 essaie, avec difficulté, d’enlever le nœud coulant du cou de la plaignante. La vidéo ne comprend pas de piste audio, et la personne détenue dans la cellule 9 ne réagit à rien. En l’espace de vingt secondes, cinq agents spéciaux arrivent sur les lieux. Le TES n^o 4 entre dans la cellule pour aider le TES n^o 1. En raison du nombre d’agents spéciaux présents, on ne peut voir le corps de la plaignante. On apporte une paire de ciseaux à la porte de la cellule et on retire le legging. Le TES n^o 1 entreprend des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire.Le TES n^o 4 prend la relève et poursuit ces manœuvres, tandis que le TES n^o 7 prépare un DEA. Le TES n^o 1 place les électrodes du DEA pendant que l’on poursuit les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire.

Vers 11 h 37 min 13 s, on interrompt les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire et l’on semble activer le DEA. Après 20 secondes, le TES n^o 4 reprend les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire. Deux minutes plus tard, le TES n^o 1 prend de nouveau la relève et poursuit ces manœuvres.

Vers 11 h 39, l’AI apparaît à l’extérieur de la cellule.

Vers 11 h 43 min 55 s, un ambulancier apparaît à l’extérieur de la cellule. On sort la plaignante de la cellule; la seule partie de son corps que l’on peut voir est ses jambes. Le personnel du Service des incendies d’Ottawa arrive sur les lieux.

Vers 11 h 44 min 10 s, on sort la plaignante du corridor de la cellule sur une civière.

Enregistrements des communications

Le 17 mars 2025, à 11 h 36 min 4 s, un agent spécial du Palais de justice d’Ottawa appelle le 9-1-1 et demande qu’une ambulance se rende au sous-sol du Palais de justice, situé au 161, rue Elgin, à Ottawa. Selon les renseignements fournis, une personne a quelque chose autour de son cou et elle ne respire pas. À 11 h 37, l’agent spécial signale au 9-1-1 que des membres du personnel ont installé un DEA sur la femme et qu’ils attendent des instructions, alors que l’on poursuit les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire. On informe l’inspecteur du SPO de la situation.

À 11 h 43, on dirige une équipe d’ambulanciers paramédicaux vers la cellule 10.

À midi, on place la patiente, soit la plaignante, dans l’ambulance, et l’AT n^o 2 indique qu’il montera lui aussi dans l’ambulance. On poursuit toujours les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire.

L’AT n^o 2 indique qu’il est arrivé à l’hôpital à 12 h 9.

Le décès de la plaignante est constaté à 12 h 27.

Documents obtenus du service de police

Sur demande, l’UES a reçu les documents suivants du SPO entre le 18 mars 2025 et le 11 avril 2025 :

• enregistrement vidéo – cellules du Palais de justice d’Ottawa
• enregistrements des communications
• rapport du système de répartition assistée par ordinateur
• vérifications de la cellule – cellule 10
• plan d’étage – zone de détention du Palais de justice
• antécédents de la plaignante
• rapports d’enquête – TES n^o 7, TES n^o 9, TES n^o 6, TES n^o 1, TES n^o 5, TES n^o 4, TES n^o 2, TES n^o 3, TES n^o 8 et AT n^o 1
• empreintes de la plaignante
• notes – TES n^o 7, AT n^o 2, TES n^o 9, TES n^o 6, TES n^o 1, TES n^o 5, TES n^o 4, TES n^o 2, TES n^o 3, AT n^o 1 et TES n^o 8
• politique sur la garde et le contrôle des prisonniers
• incident général – rapport de mort subite
• registre de formation – AI

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 18 mars 2025 et le 17 juin 2025 :

• dossiers médicaux de la plaignante obtenus de l’Hôpital Civic d’Ottawa
• dossiers médicaux de la plaignante obtenus d’un médecin du ;
• rapport d’appel de l’ambulance du Service paramédic d’Ottawa;
• rapport sur les conclusions préliminaires de l’autopsie du Service de médecine légale de l’Ontario;
• rapport d’autopsie du bureau du coroner.

Les éléments de preuve recueillis par l’UES, notamment les entrevues menées auprès des agents chargés de s’occuper de la plaignante ainsi que les enregistrements vidéo qui montrent l’incident en partie, permettent d’établir le scénario suivant. Comme la loi l’y autorise, l’AI a choisi de ne pas participer à une entrevue avec l’UES et de refuser que l’on communique ses notes concernant l’incident.

La plaignante a été arrêtée pour incendie criminel le 13 mars 2025 par le SPO. Elle a comparu devant un tribunal à Ottawa le 14 mars 2025 et a été placée en détention provisoire en attente d’une date ultérieure de comparution devant le Tribunal de la santé mentale d’Ottawa le 17 mars 2025. Elle devait être examinée par un psychiatre du tribunal à cette date afin de déterminer s’il était nécessaire de lui faire passer une évaluation psychiatrique approfondie.

Après avoir passé la fin de semaine au Centre de détention d’Ottawa-Carleton, la plaignante a été transportée au Palais de justice d’Ottawa, au 161, rue Elgin, dans la matinée du 17 mars 2025, puis elle a été placée dans la cellule 10 vers 8 h 25. Un agent spécial l’a fait sortir de la cellule vers 9 h 45 et l’a escortée jusqu’au bureau du médecin, où elle a été examinée par un psychiatre judiciaire. La plaignante n’a pas souhaité coopérer à l’évaluation. Elle s’est comportée de manière étrange – elle s’est même abaissée au niveau du sol à un certain moment –, mais outre cela, elle était cohérente. Le psychiatre a indiqué que la plaignante était probablement apte à subir un procès. La plaignante a été ramenée dans sa cellule vers 9 h 53.

On a sorti la plaignante de sa cellule vers 10 h 13, on l’a escortée jusqu’à une salle où ses empreintes ont été prises, puis on l’a remise dans la cellule 10 vers 10 h 21. Peu après, vers 10 h 34, on a de nouveau sorti la plaignante de sa cellule et on l’a escortée jusqu’à une pièce pour qu’elle puisse consulter son avocat. Elle s’est allongée et a commencé à se frapper le front contre le sol. La plaignante est rentrée dans sa cellule vers 10 h 44, après quoi elle s’est glissée sous le banc qui s’y trouvait.

Vers 10 h 49, la plaignante a quitté sa cachette sous le banc. Elle a enlevé son legging et l’a noué autour de son cou. Elle a fixé l’autre extrémité du legging à la deuxième barre horizontale de la porte métallique à partir du sol. La plaignante a ensuite effectué plusieurs rotations, ce qui a eu pour effet de resserrer le nœud coulant autour de son cou, avant de s’allonger sur le ventre. La plaignante a entièrement cessé de bouger vers 10 h 52.

Vers 11 h 34, le TES n^o 1 est entré dans le bloc cellulaire pour y apporter les dîners de la plaignante et d’une autre personne détenue. L’agent spécial est entré dans la cellule 10, a remarqué le nœud autour du cou de la plaignante et a crié à l’aide. D’autres agents spéciaux sont arrivés sur les lieux et l’ont aidé à retirer le nœud. La plaignante ne respirait pas. Les agents ont entrepris des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire et déployé un DEA, lequel indiquait qu’il était déconseillé d’administrer une décharge à la plaignante.

Les ambulanciers sont arrivés sur les lieux vers 11 h 44 et ont pris en charge la plaignante. Elle a été transportée à l’hôpital, où l’on a constaté son décès à 12 h 27.

Cause du décès

À la lumière de l’autopsie, le médecin légiste a établi une constatation, à savoir que le décès de la plaignante était attribuable à la pendaison.

Article 215, Code criminel – Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220, Code criminel – Négligence criminelle causant la mort

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

La plaignante a sombré dans une détresse médicale aiguë alors qu’elle était sous la garde du SPO le 17 mars 2025. Elle a été transportée à l’hôpital, où l’on a constaté son décès plus tard dans la journée. L’UES a été avisée de l’incident et a entrepris une enquête, au cours de laquelle l’agente qui avait la responsabilité de s’occuper de la plaignante – l’AI – a été désignée à titre d’agente impliquée. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir examiné les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI a commis une infraction criminelle relativement au décès de la plaignante.

Les infractions possibles à l’étude sont l’omission de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, lesquelles se rapportent aux articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Dans les deux cas, pour qu’il y ait infraction, un simple manque de diligence ne suffit pas. La première infraction est fondée, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport à la norme de diligence que respecterait une personne raisonnable dans les mêmes circonstances. La deuxième infraction, plus grave, est réservée aux comportements qui montrent une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Cette infraction n’est établie que si la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à la diligence dont ferait preuve une personne raisonnable dans des circonstances de même nature. Dans l’affaire qui nous concerne, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence dans la manière dont l’AI est intervenue auprès de la plaignante qui a mis la vie de cette dernière en danger ou qui a causé son décès et qui était suffisamment grave pour justifier des sanctions criminelles. À mon avis, ce n’est pas le cas.

L’AI avait la responsabilité générale de s’occuper des personnes détenues au Palais de justice pendant les événements en question, mais il est clair qu’elle ne faisait pas partie des personnes qui surveillaient directement la plaignante. Cette tâche incombait aux agents spéciaux en poste lors des faits en question. Par conséquent, toute évaluation de la responsabilité criminelle éventuelle de l’AI doit commencer par une évaluation de la conduite des agents spéciaux.

Le TES n^o 1 était chargé des vérifications de l’état physique des personnes détenues dans le bloc cellulaire du Palais de justice. Comme il n’y avait pas d’indices donnant à penser que la plaignante présentait un risque de suicide lors de son admission au Palais de justice en provenance du centre de détention, il était entendu que la plaignante devait faire l’objet d’une vérification toutes les 30 minutes. On a vérifié l’état physique de la plaignante pour la dernière fois vers 10 h 44, lorsqu’elle a été replacée dans la cellule 10 après la visite de son avocat. On peut supposer qu’elle aurait dû faire l’objet d’une nouvelle vérification vers 11 h 15. Toutefois, ce n’est que vers 11 h 34 que le TES n^o 1 s’est rendu dans le bloc cellulaire pour y apporter des repas et qu’il a remarqué que la plaignante était en état de crise. De même, le TES n^o 2 était chargé de surveiller les personnes détenues, en plus de ses autres tâches, depuis les nombreux écrans d’ordinateur dans la « salle de console ». Il est évident qu’il n’a pas remarqué que la plaignante avait mis le legging autour de son cou avant qu’il ne parte dîner vers 11 h 10. Le TES n^o 3 a remplacé le TES n^o 2. Lui non plus n’a rien remarqué d’anormal dans la cellule 10.

Même en déterminant que le comportement susmentionné des agents spéciaux n’a pas répondu aux attentes, je ne peux conclure, sur la base d’un jugement raisonnable, qu’il a enfreint les limites de diligence prescrites par le droit criminel. Rien, si ce n’est une surveillance constante et assidue de la plaignante, n’aurait permis de détecter ses efforts suicidaires avant qu’il ne soit trop tard, mais rien dans le dossier dont disposaient les agents spéciaux ne permettait de penser que la plaignante était suicidaire et qu’elle avait besoin d’être surveillée en permanence. Il est vrai que la plaignante aurait été découverte plus tôt s’il ne s’était pas écoulé plus de 30 minutes à partir du moment où elle a été pour la dernière fois en présence d’un agent spécial. Toutefois, la question de savoir si une vérification respectant l’intervalle de 30 minutes aurait changé le résultat demeure une question à laquelle on ne peut que supposer la réponse. La plaignante s’était pendue depuis environ 20 minutes avant la fin de la période de 30 minutes, vers 11 h 15, et elle pouvait bien avoir dépassé le point de non-retour à ce moment-là. Un retard d’environ 20 minutes par rapport aux 30 minutes de vérification des personnes détenues ne semble pas non plus particulièrement grave, pas plus que le fait que le TES n^o 2 n’a pas remarqué le comportement de la plaignante sur l’écran, car les éléments de preuve montrent qu’il y avait plus de 40 personnes détenues dans le bloc cellulaire du Palais de justice à un moment ou à un autre, et que chacune d’entre elles devait être surveillée. Compte tenu de ce qui précède, je ne suis pas convaincu que les éléments de preuve permettent de croire, sur la base d’un jugement raisonnable, que les soins prodigués à la plaignante ont été nettement inférieurs à une norme raisonnable dans les circonstances, et encore moins qu’ils ont constitué un écart marqué et substantiel par rapport à cette norme.

Pour les raisons qui précèdent, j’estime qu’il n’y a aucun motif de porter des accusations criminelles contre l’AI. Le dossier est clos.

Date : 15 juillet 2025

Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales