Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 24-OCD-003
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Contenus:
Mandat de l'UES
L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.
En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.
Restrictions concernant la divulgation de renseignements
Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales
En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
- le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
- des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
- des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
- des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
- des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
- des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.
Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée
En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
- des renseignements qui révèlent des
- des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :
- les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
- des renseignements sur le lieu de l’incident;
- les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
- d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.
Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé
En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.
Autres instances, processus et enquêtes
Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.
Exercice du mandat
En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.
Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.
De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.
Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES au sujet du décès d’un homme de 46 ans (le « plaignant »).
L'enquête
Notification de l’UES[1]
Le 2 janvier 2024, à 12 h 18, le Service de police du Grand Sudbury (SPGS) a signalé ce qui suit à l’UES.
Le 2 janvier 2024, à 10 h 48, le SPGS a reçu un appel signalant un incident de violence entre partenaires intimes dans une résidence de Chelmsford. Un homme [on sait maintenant qu’il s’agissait du plaignant] s’était rendu au domicile de sa compagne et s’était mis à fracasser des choses. La femme s’est enfuie de la résidence et a composé le 911. Des agents du SPGS se sont rendus sur les lieux et ont localisé le plaignant. Les agents ont tenté de l’arrêter pour méfait et une lutte s’est ensuivie. Un pistolet à impulsion électrique (PIE) a été déployé en mode paralysant, mais cela s’est avéré inefficace. Alors que les agents lui passaient les menottes, le plaignant s’est retrouvé en situation de détresse médicale et en état d’absence de signes vitaux (ASV). Les services médicaux d’urgence (SMU) ont par la suite constaté le décès du plaignant.
L’équipe
Date et heure de l’envoi de l’équipe : 2 janvier 2024 à 12 h 38
Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 2 janvier 2024 à 13 h 41
Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des
sciences judiciaires de l’UES assignés : 2
Personne concernée (« le plaignant ») :
Homme de 46 ans; décédé
Témoins civils (TC)
TC no 1 A participé à une entrevue
TC no 2 A participé à une entrevue
TC no 3 A participé à une entrevue
TC no 4 A participé à une entrevue
TC no 5 A participé à une entrevue
TC no 6 A participé à une entrevue
Les témoins civils ont participé à des entrevues entre le 3 janvier 2024 et le 12 janvier 2024.
Agent impliqué (AI)
AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué
Agents témoins (AT)
AT no 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
AT no 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
AT no 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
AT no 4 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
Les agents témoins ont participé à des entrevues entre le 3 janvier 2024 et le 12 janvier 2024.
Retards dans l’enquête
L’UES a reçu le rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner le 6 septembre 2024.
Le Service de médecine légale de l’Ontario a transmis à l’UES le document d’examen du Comité d’experts en matière de dossiers complexes le 1er mars 2025.
Le Service de médecine légale de l’Ontario a fourni une opinion d’expert le 10 mars 2025.
La Police provinciale de l’Ontario a fourni une opinion d’expert le 22 janvier 2025.
Éléments de preuve
Les lieux
Les événements en question se sont déroulés à l’intérieur et autour d’une petite pièce au rez-de-chaussée d’une maison située à Chelmsford, dans le Grand Sudbury.
Les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES se sont rendus sur les lieux le 2 janvier 2024, à 18 h 57. Ils ont examiné et photographié les lieux, et un schéma à l’échelle a été préparé.
Éléments de preuve médico-légaux
Rapport toxicologique du Centre des sciences judiciaires (CSJ)
Le rapport du CSJ indique qu’un taux de cocaïne associé à des décès a été constaté dans l’échantillon de sang fémoral du plaignant.
Données sur le déploiement du PIE de l’AI
Les données indiquent que l’arme a été déployée à huit reprises au cours des événements en question, chaque fois en mode paralysant.
Les déploiements ont eu lieu à : 11 h 6 min 9 s[2] pour une durée de 3,577 secondes; à 11 h 6 min 59 s pour une durée de 0,907 seconde; à 11 h 7 pour une durée de 2,591 secondes; à 11 h 7 min 8 s pour une durée de 2,147 secondes; à 11 h 7 min 40 s pour une durée de 1,382 seconde; à 11 h 8 min 52 s pour une durée de 1,796 seconde; à 11 h 8 min 54 s pour une durée de 1,043 seconde; et à 11 h 9 min 10 s pour une durée de 1,426 seconde[3].
Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[4]
Enregistrements des communications du SPGS
Le 2 janvier 2024, à 10 h 38, un voisin téléphone au 911 pour signaler un incident de « violence conjugale » dans une résidence [on sait maintenant qu’il s’agissait de la résidence de la TC no 2].
À 10 h 38, une autre personne, la TC no 2, téléphone au 911 pour signaler qu’un homme [on sait maintenant qu’il s’agissait du plaignant] se trouve dans sa résidence, qu’il est en train de « saccager » les lieux et qu’il a un couteau. La TC no 2 déclare qu’elle s’est emparée du couteau et s’est enfuie à l’extérieur. Elle indique qu’elle a vu du sang sur le plancher, mais pas de blessures, et que le plaignant clame que des personnes tentent de le tuer.
À 10 h 40, le SPGS demande qu’une ambulance soit envoyée sur les lieux et attende près de la résidence au cas où le plaignant serait blessé.
À 11 h 12, l’AT no 3 signale par radio de police : « Une personne en garde à vue » et demande que les SMU se rendent sur les lieux immédiatement. Deux autres transmissions radio sont effectuées pour demander que les SMU se dépêchent.
À 11 h 15, les SMU sont arrivés.
À 11 h 20, l’AT no 1 indique que le plaignant n’a plus de signes vitaux et, à 11 h 26, il déclare que le plaignant n’a toujours pas de signes vitaux et que des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire sont en cours.
À 11 h 56, un ambulancier paramédical décrit les mesures de réanimation effectuée à un médecin, au téléphone. Le médecin constate le décès du plaignant.
À 11 h 58, l’AT no 1 annonce par radio de police que le décès du plaignant a été constaté.
Éléments obtenus auprès du service de police
Sur demande, l’UES a obtenu et examiné les documents et les éléments suivants auprès du SPGS entre le 3 janvier 2024 et le 5 janvier 2024 :
- Rapport du système de répartition assistée par ordinateur
- Enregistrements des communications
- Indicatifs d’appel des agents de police concernés
- Rapport général, rapport supplémentaire et rapports d’homicide/mort subite
- Noms, coordonnées et déclarations de tous les témoins civils
- Données de déploiement du PIE
- Compte rendu des antécédents du plaignant avec le SPGS
- Notes — AT no 1, AT no 3, AT no 2 et AT no 4
Éléments obtenus auprès d’autres sources
L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 9 janvier 2024 et le 10 mars 2025 :
- Dossiers du service paramédical du Grand Sudbury relatifs au plaignant
- Rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner
- Document d’examen du Comité d’experts en matière de dossiers complexes, fourni par le Service de médecine légale de l’Ontario
- Opinion d’expert, fournie par le Service de médecine légale de l’Ontario
- Opinion d’expert sur les données relatives au PIE, fournie par la Police provinciale
Description de l'incident
La preuve recueillie par l’UES, laquelle comprend des entrevues avec les agents qui ont participé à l’arrestation du plaignant et les témoins civils, brosse le portrait suivant des événements. Comme la loi l’y autorise, l’AI n’a pas consenti à participer à une entrevue avec l’UES ni à lui communiquer ses notes.
Dans la matinée du 2 janvier 2024, des agents du SPGS ont été dépêchés dans une résidence de Chelmsford, dans le Grand Sudbury. Une résidente de la maison (la TC no 2) et un voisin avaient téléphoné à la police via le 911 pour signaler une perturbation impliquant le plaignant. Le plaignant, qui se trouvait chez la TC no 2 à titre d’invité, était en train de saccager la maison. Il clamait que des gens essayaient de le tuer et il avait un couteau. Il était environ 10 h 40.
Depuis une heure ou plus, le plaignant, qui avait consommé de la cocaïne, était dans un état agité et psychotique dans la maison. Il criait et hurlait, et endommageait des choses dans la maison. Le vacarme a attiré l’attention des voisins et ils en ont informé la TC no 2, qui était alors au travail. La TC no 2 s’est rendue chez elle pour vérifier ce qui se passait. Elle est entrée dans la maison et a trouvé le plaignant dans le garde-manger du rez-de-chaussée. Il était très agité et paranoïaque — il croyait que des gens essayaient de le tuer — et retournait sens dessus dessous les étagères du garde-manger. La TC no 2 a ramassé un couteau sur le plancher du garde-manger, s’est enfuie de la maison et a contacté la police.
L’AT no 1 et l’AT no 2 ont été les premiers agents à arriver sur les lieux, vers 10 h 50. Ils sont entrés dans la maison et ont trouvé le plaignant allongé sur le dos dans le garde-manger. Il donnait des coups de poing contre les murs et agitait ses jambes. Il criait des propos incohérents, mais les agents ont cru comprendre qu’il croyait que quelqu’un essayait de le tuer. Les agents ont tenté de le calmer, en vain. À un moment donné, le plaignant a donné un coup de pied dans le tibia de l’AT no 2. Étant d’avis que le plaignant faisait une surdose, l’AT no 1 a conclu que le plaignant devait être appréhendé afin qu’il obtienne des soins médicaux. Il a décidé de demander des renforts avant de procéder à l’arrestation.
L’AI et l’AT no 4 ont été les prochains à arriver sur les lieux, peu après 11 h, et l’AT no 3 est arrivé peu après. Les agents ont convenu qu’ils allaient entrer dans le garde-manger, contenir le plaignant, et lui passer des menottes et des entraves. L’AI est entré dans le garde-manger en premier. L’agent s’est approché par-derrière du plaignant (qui était debout à ce moment-là) et l’a amené au sol, face première. Il s’est ensuite placé à califourchon sur le plaignant, près de ses épaules, et a tenté de prendre ses bras afin de les maîtriser. L’AT no 1 s’est placé au-dessus du bas du dos du plaignant. Le plaignant s’est débattu contre les agents, refusant de les laisser prendre ses bras, tentant de se relever et agitant ses jambes. Sur les instructions de l’AT no 1, l’AI a déchargé son PIE en mode paralysant dans le dos du plaignant à plusieurs reprises. Le plaignant a continué à se débattre. Après un certain temps, les agents ont réussi à lui passer des entraves autour des pieds, puis à maîtriser ses bras et à les menotter derrière son dos.
Ils ont sorti le plaignant du garde-manger, sur le plancher de la cuisine, puis le plaignant a cessé de réagir. Les agents ont vérifié sa respiration et ont constaté qu’il respirait encore, mais à peine. Ils ont cherché un pouls et en ont trouvé un. Lorsqu’ils ont frotté son sternum et constaté que le plaignant ne réagissait toujours pas, il est devenu manifeste que le plaignant était en détresse médicale. Ils ont demandé que l’ambulance se rende sur les lieux de toute urgence et ont placé le plaignant en position latérale de sécurité sur le plancher du salon.
Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux vers 11 h 15 et ont constaté que le plaignant n’avait plus de signes vitaux. Le plaignant a été retourné sur le dos et les ambulanciers paramédicaux ont suivi leurs protocoles de réanimation.
Le décès du plaignant a été constaté sur place à 11 h 56.
Cause du décès
Le pathologiste chargé de l’autopsie a estimé que le décès du plaignant était attribuable à une « toxicité combinée due à la cocaïne, à une lutte vigoureuse avec contention sur le ventre et à une cardiopathie hypertensive ». Le Comité d’experts en matière de dossiers complexes du Service de médecine légale de l’Ontario a examiné le cas et a modifié la cause du décès comme suit : « Contention sur le ventre dans le contexte d’une toxicité due à la cocaïne et d’une cardiopathie hypertensive ».
Quant au rôle possible des décharges de PIE (jusqu’à huit décharges en mode paralysant), la preuve d’expert obtenue par l’UES indique qu’elles n’ont pas directement contribué à la mort du plaignant. La preuve d’expert indique en outre qu’« il se peut que l’utilisation du PIE ait engendré un stress supplémentaire pour le cœur de manière indirecte, tout comme la lutte avec les agents de police. Il est toutefois difficile de quantifier le stress causé par le déploiement du PIE ».
Dispositions législatives pertinentes
Paragraphe 25 (1) du Code criminel — Protection des personnes autorisées
25 (1) Quiconque est, par la loi, obligé ou autorisé à faire quoi que ce soit dans l’application ou l’exécution de la loi :
a) soit à titre de particulier;
b) soit à titre d’agent de la paix ou de fonctionnaire public;
c) soit pour venir en aide à un agent de la paix ou à un fonctionnaire public;
d) soit en raison de ses fonctions,
est, s’il agit en s’appuyant sur des motifs raisonnables, fondé à accomplir ce qu’il lui est enjoint ou permis de faire et fondé à employer la force nécessaire pour cette fin.
Article 430 du Code criminel — Méfait
430 (1) Commet un méfait quiconque volontairement, selon le cas :
a) détruit ou détériore un bien;
b) rend un bien dangereux, inutile, inopérant ou inefficace;
c) empêche, interrompt ou gêne l’emploi, la jouissance ou l’exploitation légitime d’un bien;
d) empêche, interrompt ou gêne une personne dans l’emploi, la jouissance ou l’exploitation légitime d’un bien.
Analyse et décision du directeur
Le plaignant est décédé le 2 janvier 2024, peu après son arrestation par des agents du SPGS. L’UES a été informée de l’incident et a ouvert une enquête dans laquelle l’AI a été désigné comme l’agent impliqué. L’enquête est maintenant terminée. Après examen de la preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’AI a commis une infraction criminelle en lien avec le décès du plaignant.
Comme le prévoit le paragraphe 25(1) du Code criminel, les agents de police sont à l’abri de toute responsabilité criminelle pour l’usage de la force dans l’exercice de leurs fonctions, pourvu que cette force soit raisonnablement nécessaire à l’accomplissement de ce qu’il leur est enjoint ou permis de faire.
L’AI et les autres agents exerçaient leurs fonctions de façon légitime tout au long de la série d’événements qui s’est soldée par le décès du plaignant. Le plaignant avait détruit des biens et était donc passible d’arrestation pour méfait, une infraction prévue à l’article 430 du Code criminel. De plus, l’AT no 1, qui était l’agent supérieur sur les lieux pendant la majeure partie de l’interaction, avait des raisons valables de vouloir appréhender le plaignant le plus rapidement possible. La priorité des agents de police est de préserver et de protéger la vie. L’AT no 1 a rapidement compris que le plaignant faisait possiblement une surdose et nécessitait des soins médicaux dans les plus brefs délais. Plus vite le plaignant serait appréhendé, plus vite il recevrait des soins.
Je suis également convaincu que les interventions des agents étaient proportionnées aux exigences du moment. Le plaignant a farouchement résisté aux efforts des agents. Il aura fallu quatre agents pour venir à bout de sa résistance et parvenir à le restreindre. Pendant la majeure partie de la lutte, voire la totalité de la lutte, les agents essayaient de maîtriser les membres du plaignant. L’AI a déchargé son PIE en mode paralysant à plusieurs reprises. Puisqu’ils se trouvaient dans une pièce exiguë, l’utilisation du PIE était un choix logique. Si le PIE avait eu les effets escomptés, la douleur infligée aurait temporairement neutralisé le plaignant, ce qui aurait permis aux agents de l’appréhender plus rapidement. Malheureusement, les décharges initiales n’ont manifestement pas eu cet effet et la lutte s’est poursuivie alors que le PIE a dû être déployé à d’autres reprises (que cela ait ou non eu un effet sur le plaignant).
Pour les motifs qui précèdent, j’en conclus qu’il n’y a pas lieu de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Bien que je reconnaisse que la contention sur le ventre ait joué un rôle dans le décès du plaignant, et que la lutte avec les agents et l’utilisation du PIE pourraient avoir contribué indirectement à son décès, je suis convaincu que les éléments de preuve ne permettent pas d’en venir raisonnablement à la conclusion que les agents ont adopté une conduite illégale. Lorsque l’AT no 1 a compris que le plaignant était en détresse médicale et devait obtenir des soins le plus rapidement possible, les agents avaient une décision difficile à prendre, et peu de temps pour la prendre. Ils pouvaient décider d’attendre et de voir comment allait évoluer l’état du plaignant, mais cette option et les délais qu’elle implique comportent des risques. Les agents pouvaient aussi décider d’adopter une approche plus proactive, en espérant qu’une appréhension rapide mène à de meilleurs résultats. Compte tenu de ces considérations contradictoires, je suis convaincu
que la décision prise par les agents se situait dans la fourchette des options raisonnables dans les circonstances. Le dossier est clos.
Date : 1er avril 2025
Approuvé électroniquement par
Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales
Notes
- 1) Sauf indication contraire, les renseignements fournis dans cette section reflètent les renseignements fournis à l'UES au moment de la notification. Ils ne reflètent pas nécessairement les faits constatés par l'UES dans le cadre de son enquête. [Retour au texte]
- 2) L'heure provient de l'horloge interne de l'arme et n'est pas nécessairement synchronisée avec l'heure réelle. [Retour au texte]
- 3) Les données n'indiquent pas si le courant électrique a touché le plaignant. [Retour au texte]
- 4) Les documents suivants contiennent des renseignements personnels délicats qui ne sont pas divulgués, comme le prévoit le paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l'Unité des enquêtes spéciales. Les principaux éléments des documents sont résumés ci-dessous. [Retour au texte]
Note:
La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.