Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 23-OCI-340

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur la blessure grave subie par un homme de 35 ans (le « plaignant »).

L’enquête

Notification de l’UES [1]

Le 21 août 2023, à 10 h 02, le Service de police de London (SPL) a contacté l’UES et communiqué les renseignements suivants.

Le 20 août 2023, à 15 h 38, des agents du SPL ont arrêté le plaignant. Il a été conduit au poste de police et placé en cellule à 16 h 24, après avoir révélé qu’il avait ingéré du fentanyl. À 18 h 45, le plaignant a eu une urgence médicale. Les services médicaux d’urgence (SMU) ont été appelés et l’ont conduit à l’Hôpital Victoria du London Health Sciences Centre (LHSC), où il a été admis.
 

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 22 août 2023 à 5 h 30

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 22 août 2023 à 9 h 36

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 0

Personne concernée (le « plaignant ») :

Homme de 35 ans; a participé à une entrevue et ses dossiers médicaux ont été obtenus et examinés

Le plaignant a participé à une entrevue le 22 août 2023.


Témoins civils (TC)

TC no 1 A participé à une entrevue
TC no 2 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à une entrevue le 23 novembre 2023.
 

Agent impliqué (AI)

AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorisait en tant qu’agent impliqué.


Agents témoins (AT)

AT no 1 A participé à une entrevue
AT no 2 A participé à une entrevue
AT no 3 A participé à une entrevue

Les agents témoins ont participé à une entrevue le 20 septembre et le 30 novembre 2023.
 

Témoins employés du service (TES)

TES no 1 A participé à une entrevue
TES no 2 A participé à une entrevue
TES no 3 A participé à une entrevue

Les témoins employés du service ont participé à une entrevue le 17 novembre 2023.


Éléments de preuve

Les lieux

Les événements en question se sont déroulés dans l’aire d’enregistrement et l’aire des cellules du quartier général du SPL au 601, rue Dundas, à London.

La scène n’a pas été examinée par les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES. Les enquêteurs de l’UES ne se sont pas rendus dans les aires d’enregistrement et des cellules du poste du SPL; ils ont obtenu les séquences pertinentes de vidéosurveillance de ces aires.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [2]


Vidéo de l’aire d’enregistrement

Vers 16 h 24 min 37 s, le 20 août 2023 (horodatage sur la vidéo), on peut voir le plaignant entrer dans l’aire d’enregistrement escorté par l’AT no 1 et l’AT no 2. Il marche seul, sans aide.

Vers 16 h 26 min, l’AT no 1 informe l’AI, qui est derrière le bureau de l’enregistrement, des accusations portées contre le plaignant. L’AI demande au plaignant s’il a consommé de l’alcool ce jour-là; le plaignant répond par la négative. L’AI lui demande ensuite s’il a pris des drogues ou des médicaments qui ne lui étaient pas prescrits; le plaignant lui répond par l’affirmative. L’AI lui demande quel type de drogues ou médicaments il a pris; la réponse du plaignant est inintelligible. L’AI lui demande alors si la quantité qu’il a consommée était normale pour lui et ne lui causerait pas de problème. L’AT no 1 dit à L’AI que le plaignant a admis avoir fumé du fentanyl avant son arrestation et qu’il en a ensuite avalé « en chemin ». L’AI demande au plaignant si c’était bien du fentanyl qu’il avait avalé; le plaignant répond par l’affirmative. L’AI lui demande si on devrait s’inquiéter pour lui ou s’il peut le supporter. Le plaignant déclare que c’est une quantité normale pour lui, mais qu’il ne le prend pas habituellement tout d’un coup. L’AI demande au plaignant s’il veut simplement s’allonger et dormir. Le plaignant répond qu’il s’en fiche : [traduction] « ce que vous voulez. ».

Vers 16 h 33 min 13 s, l’AI dit au plaignant qu’ils vont contacter l’avocat de service pour lui et ajoute [traduction] « si quelque chose change dans votre état de santé, dites-le-nous ». Le plaignant déclare que s’il s’endort, il a une respiration légère et que [traduction] : « Tant que je respire, ça devrait aller. » L’AI dit au plaignant qu’on le surveillera pour s’assurer qu’il va bien. Le plaignant sort du champ de vision de la caméra pour parler à l’avocat de service.
 
Vers 16 h 34 min 30 s, l’AI, l’AT no 1 et l’AT no 2 discutent de l’état du plaignant. L’AI demande si le plaignant va bien s’en sortir. L’AT no 2 déclare qu’il ne sait pas combien de drogue le plaignant a ingérée, mais que sa bouche était violette. L’AT no 1 dit que le plaignant a admis avoir fumé une « pointe » de fentanyl avant son arrestation, puis avalé une « pointe de rue » après son arrestation. L’AI dit quelque chose du genre [traduction] : « Bon, espérons qu’il ira bien », tout en croisant les doigts de sa main gauche. L’AT no 1 dit que lui-même et l’AT no 2 seront dans les environs et qu’ils reviendront s’il faut conduire le plaignant à l’hôpital.

La vidéo prend fin à 16 h 36 min 56 s.
 

Vidéo de la cellule

Vers 17 h 14 min 59 s, le 20 août 2023 (horodatage de la vidéo), le plaignant est conduit dans la cellule. Il entre dans la cellule sans aide et s’assied sur la couchette, tout discutant apparemment avec le TES no 1.
Vers 17 h 20, le TES no 1 retourne dans la cellule. Le plaignant est entre les deux couchettes, en position de planche.

Vers 17 h 40 min 33 s, le TES no 1 revient à la cellule pour une vérification prévue à l’horaire. Le plaignant est allongé entre les deux couchettes et bouge la tête et les bras quand le TES no 1 semble lui dire quelque chose.

Vers 18 h 00 min 44 s, le TES no 1 retourne à la cellule pour une vérification. Le plaignant est allongé par terre, entre les deux couchettes, et semble endormi.

Le TES no 1 vérifie de nouveau la cellule vers 18 h 21 min 10 s Il frappe à la partie vitrée de la porte de la cellule; le plaignant est toujours allongé par terre, entre les couchettes. Il ne semble pas bouger. Le TES no 1 disparait du champ de vision de la caméra.

La vérification suivante de la cellule par le TES no 1 a lieu à 18 h 40 min 25 s; on peut voir sur la vidéo le plaignant toujours allongé dans la même position.

Vers 18 h 40 min 53 s, le TES no 1 ouvre la porte de la cellule du plaignant.

Vers 18 h 41 min 9 s, la TES no 2 arrive dans l’aire des cellules et, à 18 h 41 min 33 s, elle entre dans la cellule du plaignant. La TES no 2 allume sa lampe de poche, ramasse un petit objet à côté de la toilette et le place sur la couchette. La TES no 2 secoue le bras du plaignant et, à 18 h 42 min 43 s, le plaignant se redresse et on l’aide à s’asseoir sur une couchette.
  
Le TES no 3 et l’AT no 3 apparaissent devant la cellule du plaignant.
 
Vers 18 h 52 min 52 s, les SAMU arrivent à la cellule et s’occupent du plaignant.

Vers 18 h 53 min 45 s, on sort le plaignant de la cellule et on le place sur une civière. La vidéo prend fin.

Éléments obtenus auprès du service de police

Le SPL a remis les éléments suivants à l’UES entre le 24 août et le 16 novembre 2023 :
  • Procédure – Soins et contrôle des personnes sous garde;
  • Procédure – Transport des personnes sous garde;
  • Procédure – Soins médicaux et hébergement des personnes sous garde;
  • Rapport de répartition assistée par ordinateur;
  • Rapport général d’incident;
  • Ordonnance de mise en liberté;
  • Vidéo de la garde par la police;
  • Notes de l’AT no 1;
  • Notes de l’AT no 2;
  • Notes du TES no 1;
  • Notes du TES no 2.

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les dossiers suivants auprès d’autres sources entre le 30 août et le 15 septembre 2023 :
  • Middlesex-London Paramedic Service – dossiers du plaignant;
  • London Health Sciences Centre – dossiers médicaux du plaignant.

Description de l’incident

Les éléments de preuve recueillis par l’UES, notamment les entrevues avec le personnel du service de police responsable de la surveillance du plaignant pendant qu’il était en cellule et les vidéos qui montrent son séjour en détention, donnent lieu au scénario suivant. L’AI n’a pas consenti à participer à une entrevue avec l’UES ni autorisé la communication de ses notes, comme la loi l’y autorisait en tant qu’agent impliqué.

Le plaignant a été arrêté pour introduction par effraction dans l’après-midi du 20 août 2023. Le propriétaire d’une résidence de la rue William, à son retour de vacances, avait trouvé un homme chez lui. Des agents ont été dépêchés sur place et ont arrêté le plaignant à proximité de la propriété. Le plaignant a coopéré à son arrestation. Lorsqu’on les agents qui l’avaient arrêté – l’AT no 1 et l’AT no 2 – lui ont posé la question, il a dit qu’il avait consommé du fentanyl plus tôt dans la journée.
 
Les agents ont conduit le plaignant au poste de police où une fouille de son sac à dos a révélé la présence d’une substance qui semblait être du fentanyl. Interrogé de nouveau sur sa consommation de drogue, le plaignant a répété qu’il avait consommé du fentanyl avant son arrestation. On l’avait aussi vu avaler quelque chose à deux reprises, et il a admis qu’il venait d’ingérer de nouveau du fentanyl.

L’agent chargé de l’enregistrement au poste – l’AI – a été informé de la consommation de drogue du plaignant. Il a demandé au plaignant si la quantité de drogue qu’il avait consommée était normale pour lui, et le plaignant a confirmé que c’était le cas, même s’il ne consommait habituellement pas cette quantité aussi rapidement qu’il venait de le faire. L’AI a ordonné de placer le plaignant dans une cellule.

Le plaignant a été placé dans une cellule vers 17 h 15. Le personnel de garde a vérifié son état toutes les 20 minutes à partir de 17 h 20. Vers 18 h 40, l’un des gardiens – le TES 1 no – a ouvert la porte de la cellule et a constaté que le plaignant ne réagissait pas. La TES no 2 est arrivée dans la cellule et est parvenue à réveiller le plaignant en lui frottant le sternum. On a fait assoir le plaignant et les SMU ont été appelés.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés à la cellule vers 18 h 52. Ils ont pris en charge les soins du plaignant et l’ont transporté à l’hôpital.

Le plaignant a été admis à l’hôpital et traité pour une surdose de drogue.

Dispositions législatives pertinentes

Article 215 du Code criminel – Défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 221 du Code criminel -- Négligence criminelle causant des lésions corporelles

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

221 Quiconque, par négligence criminelle, cause des lésions corporelles à autrui est coupable :
a) soit d’un acte criminel passible d’un emprisonnement maximal de dix ans;
b) soit d’une infraction punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.

Analyse et décision du directeur

Le 21 août 2023, le SPL a contacté l’UES pour signaler qu’un homme sous sa garde – le plaignant – avait été admis à l’hôpital pour une surdose. L’UES a ouvert une enquête et a désigné l’AI en tant qu’agent impliqué. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir évalué les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI ait commis une infraction criminelle en lien avec les troubles de santé du plaignant.

Les infractions à prendre en considération en l’espèce sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant des lésions corporelles, en contravention des articles 215 et 221 du Code criminel, respectivement. Un simple manque de diligence ne suffit pas à engager la responsabilité pour ces deux infractions. Pour la première, la culpabilité serait fondée, en partie, sur la conclusion que la conduite constituait un écart marqué par rapport à la norme de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercée dans les mêmes circonstances. La deuxième correspond aux cas encore plus graves de conduite qui font preuve d’un mépris déréglé ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autres personnes. Pour que cette infraction soit établie, il faut notamment que la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à une norme de diligence raisonnable. En l’espèce, il faut donc déterminer si l’AI a fait preuve d’un manque de diligence qui a mis en danger la vie du plaignant ou a contribué à son état, et si ce manque était suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.
 
Le dossier de preuve ne soulève aucun doute quant à la légalité de l’arrestation du plaignant. Son placement sous garde semble légal en lien avec l’appel pour introduction par effraction.
 
Je suis aussi convaincu que l’AI s’est comporté avec la diligence et le respect nécessaires pour la santé et le bien-être du plaignant pendant la période de détention de ce dernier. Sous sa surveillance, l’état du plaignant a été vérifié toutes les vingt minutes, et les services médicaux d’urgence ont été rapidement appelés dès qu’il est apparu que le plaignant était en détresse médicale. On pourrait soutenir que le plaignant aurait dû être conduit directement à l’hôpital ou faire l’objet d’une surveillance plus fréquente en cellule, compte tenu de ce que l’AI savait de sa consommation de fentanyl. Cela dit, le plaignant semblait cohérent et en pleine possession de ses moyens au moment de son enregistrement au poste. D’après ce dossier, la preuve est loin de suggérer que l’AI a transgressé les limites de diligence prescrites par le droit criminel durant la période d’environ une heure et demie pendant laquelle le plaignant était en cellule.

Pour les raisons qui précèdent, il n’y a aucun motif de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Le dossier est clos.
 
Date : 19 décembre 2023


Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les renseignements contenus dans cette section reflètent les informations reçues par l’UES au moment de la notification et ne reflètent pas nécessairement les conclusions de fait de l’UES à la suite de son enquête. [Retour au texte]
  • 2) Les éléments de preuve suivants contiennent des renseignements personnels délicats qui ne sont pas divulgués conformément au paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les parties pertinentes des enregistrements sont résumées ci-après. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.