Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 23-OCI-307

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur la blessure grave subie par un homme de 39 ans (le « plaignant »).

L’enquête

Notification de l’UES [1]

Le 2 août 2023, à 22 h 21, le Service de police de Windsor (SPW) a contacté l’UES et communiqué les renseignements suivants.

Le 2 août 2023, à 17 h, des agents du SPW ont répondu à un appel dans le secteur de l’avenue Dougall et de Cabana Road West où un homme – identifié par la suite comme étant le plaignant – créait des troubles en brandissant un couteau. Les agents se sont rendus sur les lieux et ont appréhendé le plaignant sans incident. Les agents ont conduit le plaignant au poste central de détention du SPW. Lors de son enregistrement au poste, à 17 h 33, le plaignant a admis avoir consommé de la méthamphétamine plus tôt dans la journée. Le plaignant a été placé en cellule. À 17 h 52, l’état du plaignant a commencé à se détériorer et il a alors admis avoir aussi consommé du fentanyl. À 17 h 55, le plaignant a commencé à perdre ses signes vitaux. Les Services médicaux d’urgence (SMU) ont été appelés. Le sergent de garde a administré de la naloxone et les SMU ont transporté le plaignant à l’Hôpital régional de Windsor. L’état du plaignant s’est stabilisé et l’hôpital l’a gardé en observation.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 2 août 2023 à 22 h 21

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 3 août 2023 à 8 h 04

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 0

Personne concernée (le « plaignant ») :

Homme de 39 ans; a participé à une entrevue et ses dossiers médicaux ont été obtenus et examinés

Le plaignant a participé à une entrevue le 3 août 2023.

Agent impliqué (AI)

AI A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 18 septembre 2023.

Agents témoins (AT)

AT no 1 A participé à une entrevue
AT no 2 A participé à une entrevue

Les agents témoins ont participé à une entrevue le 18 septembre 2023.

Témoins employés du service (TES)

TES no 1 A participé à une entrevue
TES no 2 A participé à une entrevue
TES no 3 A participé à une entrevue

Les témoins employés du service de police ont participé à une entrevue le 15 septembre 2023.

Éléments de preuve

Les lieux

Les événements en question se sont produits dans l’unité de détention du SPW.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [2]

Enregistrements des communications de la police

Le 2 août 2023, à partir de 16 h 18 environ, la police reçoit plusieurs appels au 9-1-1 au sujet d’un homme – le plaignant – qui est au milieu de la rue, près de l’intersection de l’avenue Dougall et de Cabana Road. Selon ces appels, le plaignant a une main dans sa poche et marche vers le nord en criant en direction des voitures. Il tient un sac Walmart bleu. Le plaignant ne semble pas armé et semble intoxiqué.

Vers 16 h 28, un appelant identifie le plaignant par son nom et déclare qu’il est sous l’influence de méthamphétamine en cristaux et qu’il n’est pas sain d’esprit. L’appelant ajoute qu’il restera dans le secteur en attendant l’arrivée du SPW.

Vers 16 h 37, un ambulancier paramédical qui n’était pas de service à ce moment-là signale que le plaignant marche au milieu de la circulation et tient un couteau dans la main droite. Des agents du SPW sont dans le secteur pour un autre incident.

Vers 16 h 40, une autre personne appelle et dit que le plaignant a déclenché illégalement une alarme incendie au magasin Walmart, environ 45 minutes auparavant.
 
Des agents sont dépêchés à l’intersection de l’avenue Dougall et de Roseland Drive East pour s’occuper du plaignant, qui marche sur la chaussée en criant. Il tient un couteau dans la main droite.
Un agent du SPW signale que le plaignant a lâché le couteau et qu’il est maintenant par terre sur le trottoir.
 
Vers 17 h 21, le plaignant est conduit au quartier général du SPW dans un véhicule de police.
 

Vidéo de l’aire des cellules du SPW

Le 2 août 2023, vers 17 h 25 min 33 s, un agent du SPW escorte le plaignant de l’ascenseur au bureau de l’enregistrement. Le TES no 3 procède à l’enregistrement du plaignant, qui marmonne et parle d’une voix rauque et basse. Tout au long de l’enregistrement, il semble intoxiqué; il réagit lentement et est instable. Par moment, il est inaudible, mais il obéit aux instructions et répond à toutes les questions. Le plaignant affirme qu’il est bipolaire, qu’il n’est pas blessé et qu’il n’a pas besoin de soins médicaux. Le plaignant dit qu’il n’a pas pris de médicaments sous ordonnance depuis quatre jours et qu’il a fumé de la drogue ce jour-là, mais le type et la quantité sont inaudibles.

Vers 17 h 33 min 29 s, on demande au plaignant s’il sait pourquoi il est là; il répond par l’affirmative.
 
Vers 17 h 53 min 14 s, le TES no 3 et un agent spécial escortent le plaignant dans une cellule. Le plaignant s’allonge et répond à une question du TES no 3, mais le son est déformé.
 
À 17 h 56 min 25 s, le TES no 3 entre dans la cellule et tente de réveiller le plaignant. Il lui dit de respirer et lui massage vigoureusement le sternum, ce qui semble le réveiller. Un autre agent spécial arrive en compagnie de l’AI.

Vers 17 h 58 min 6 s, l’AI administre de la naloxone au plaignant, sans effet immédiat.

Vers 17 h 58 min 27 s, l’AT no 2 remet un autre pulvérisateur de naloxone à l’AI.
 
Vers 17 h 58 min 56 s, l’AI administre une deuxième dose de naloxone au plaignant, sans effet immédiat. Le TES no 3 confirme qu’il peut sentir le pouls du plaignant. L’AI massage le sternum du plaignant et tente de parler avec lui.
 
Vers 18 h 00 min 17 s, le plaignant semble conscient, mais ne répond verbalement qu’à 18 h 01 min 8 s On demande au plaignant quelles drogues il a consommées et quelle quantité. L’enregistrement audio est de mauvaise qualité, mais on peut entendre plus tard le premier ambulancier paramédical arrivé sur les lieux mentionner du fentanyl.

Vers 18 h 02 min 49 s, un ambulancier paramédical entre dans la cellule et s’occupe du plaignant avec l’aide du TES no 3.

Vers 18 h 11 min 38 s, un autre ambulancier paramédical entre dans la cellule. Le plaignant a de la difficulté à garder les yeux ouverts, mais il reste conscient pendant qu’on lui prodigue des soins.

Vers 18 h 13 min 59 s, le deuxième ambulancier paramédical et le TES no 3 aident le plaignant à sortir de la cellule.

Vers 18 h 17 min 13 s, les ambulanciers paramédicaux emmènent le plaignant dans l’ascenseur sur une civière.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, le SPW a remis à l’UES les éléments et documents suivants entre le 18 et le 30 août 2023 :
  • Enregistrement pour détention et rapport de cellule;
  • Résumé détaillé de l’appel;
  • Rapport d’arrestation;
  • Directive – soins et contrôle des détenus;
  • Vidéo de la cellule;
  • Enregistrements des communications;
  • Notes de l’AT no 1;
  • Notes de l’AI;
  • Notes de l’AT no 2;
  • Notes du TES no 1;
  • Notes du TES no 2;
  • Notes du TES no 3;
  • Rapports général et supplémentaire.

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a examiné les documents suivants obtenus auprès d’autres sources :
  • Dossiers médicaux du plaignant de l’Hôpital régional de Windsor.

Description de l’incident

Les éléments de preuve recueillis par l’UES permettent d’établir clairement les événements en question qui peuvent se résumer comme suit.

Le plaignant a été placé sous garde dans l’après-midi du 2 août 2023. Il n’était pas sain d’esprit à ce moment-là, sous les effets d’une surdose de drogue et d’une possible maladie mentale. Des agents qui répondaient à un appel sans rapport avec l’incident en question ont repéré le plaignant qui agissait de façon étrange dans le secteur de l’avenue Dougall et de Cabana Road Ouest. Le plaignant criait et brandissait un couteau en direction des automobilistes. Peu de temps auparavant, il avait déclenché l’alarme incendie du Walmart local. Le plaignant a été arrêté et conduit à l’unité de détention du SPW.

Une fois au poste, le plaignant a admis avoir consommé de la méthamphétamine en cristaux. Quand on lui a demandé s’il voulait aller à l’hôpital, il a refusé. Préoccupés par les effets de sa consommation de drogue, les agents ont placé le plaignant dans une cellule où on pouvait le surveiller de plus près. Le plaignant a admis aux agents spéciaux qui l’escortaient jusqu’à la cellule qu’il avait aussi consommé du fentanyl. Il était alors environ 17 h 53.

Les agents spéciaux ont avisé l’agent responsable de l’unité de détention – l’AI – que le plaignant avait consommé du fentanyl et ont suggéré qu’on le conduise à l’hôpital. L’AI était d’accord et une ambulance a été appelée. Quelques minutes plus tard, le TES no 3 est entré dans la cellule du plaignant qui était allongé sur la banquette de cellule. Comme le plaignant était sans réaction, le TES no 3 a alerté les autres agents.

L’AI est arrivé à la cellule et a aidé le TES no 3 à prodiguer des soins d’urgence au plaignant. L’AI lui a administré deux doses de naloxone par voie nasale. Combinée à un massage du sternum, la deuxième dose semble avoir permis de ranimer le plaignant. Il était alors environ 18 h.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux vers 6 h 02 et ont pris en charge les soins du plaignant. Ils l’ont transporté à l’hôpital où il a été soigné pour une surdose.

Dispositions législatives pertinentes

L’article 215 du Code criminel – Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 221 du Code criminel -- Négligence criminelle causant des lésions corporelles

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

221 Quiconque, par négligence criminelle, cause des lésions corporelles à autrui est coupable : 
a) soit d’un acte criminel passible d’un emprisonnement maximal de dix ans; 
b) soit d’une infraction punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.

Analyse et décision du directeur

Le 2 août 2023, le plaignant a sombré dans une crise médicale alors qu’il se trouvait dans une cellule du SPW. Il a été transporté à l’hôpital où on lui a diagnostiqué une surdose de multiples substances. L’UES a été informée de l’incident et a ouvert une enquête. L’agent qui avait la responsabilité globale de la garde des prisonniers pendant que le plaignant était détenu a été désigné en tant qu’agent impliqué (AI). L’enquête est maintenant terminée. Après avoir évalué les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI ait commis une infraction criminelle en lien avec les troubles de santé du plaignant.
Les infractions à prendre en considération en l’espèce sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant des lésions corporelles en contravention des articles 215 et 221 du Code criminel, respectivement. Un simple manque de diligence ne suffit pas à engager la responsabilité pour ces deux infractions. Pour la première, la culpabilité serait fondée, en partie, sur la conclusion que la conduite constituait un écart marqué par rapport à la norme de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercée dans les mêmes circonstances. La deuxième correspond aux cas encore plus graves de conduite qui font preuve d’un mépris déréglé ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autres personnes. Pour que cette infraction soit établie, il faut notamment que la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à une norme de diligence raisonnable. En l’espèce, il faut donc déterminer si l’AI a fait preuve d’un manque de diligence qui a mis en danger la vie du plaignant ou a contribué à sa crise médicale, et si ce manque était suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.

Le dossier de preuve ne soulève aucun doute quant à la légalité de l’appréhension du plaignant. Il avait déclenché une alarme incendie sans raison valable, brandissait un couteau en direction des automobilistes et semblait constituer un danger pour lui-même et pour d’autres en raison de possibles troubles mentaux et de consommation de drogue. Son arrestation était donc justifiée en vertu de la Loi sur la santé mentale et du Code criminel.
 
Pendant toute la période durant laquelle il était sous la garde du SPW, le plaignant semble avoir été traité correctement. Sachant qu’il avait consommé de la drogue, on l’a placé dans une cellule pour détenus à haut risque pour que ses gardiens puissent le surveiller de plus près. Dès qu’ils ont appris que le plaignant avait consommé du fentanyl et qu’il courait donc un risque encore plus élevé qu’on ne le pensait initialement, les agents spéciaux et l’AI ont appelé sans tarder les ambulanciers paramédicaux pour faire conduire le plaignant à l’hôpital. L’AI et les agents spéciaux ont aussi agi rapidement pour prodiguer des soins d’urgence au plaignant dès qu’il a été découvert inconscient dans sa cellule. Grâce à l’administration de naloxone et aux frictions au sternum que lui ont prodigué les agents, le plaignant a repris connaissance juste avant l’arrivée des ambulanciers paramédicaux.
 
Pour les motifs qui précèdent, je conclus que l’AI n’a pas transgressé les limites de diligence prescrites par le droit criminel dans la façon dont il s’est occupé du plaignant. Il n’y a donc aucune raison de porter des accusations dans cette affaire. Le dossier est clos.


Date : 30 novembre 2023

Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les renseignements contenus dans cette section reflètent les informations reçues par l’UES au moment de la notification et ne reflètent pas nécessairement les conclusions de fait de l’UES à la suite de son enquête. [Retour au texte]
  • 2) Les éléments de preuve suivants contiennent des renseignements personnels délicats qui ne sont pas divulgués conformément au paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les parties pertinentes des enregistrements sont résumées ci-après. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.