Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 22-OOD-252

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 57 ans (le « plaignant »).

L’enquête

Notification de l’UES

Le 26 septembre 2022, vers 18 h 32, le Service de police d’Owen Sound (SPOS) a contacté l’UES et communiqué les renseignements suivants.

Le 26 septembre 2022, à 10 h, un homme [maintenant connu comme étant le plaignant] a été arrêté en vertu de nombreux mandats en vigueur dans le secteur de la 4e Avenue Est, à Owen Sound. Le plaignant a été conduit au poste du SPOS au 922, 2e Avenue Ouest, Owen Sound, où il a été détenu en attendant une audience de libération sous caution par vidéo. Lors de son enregistrement au poste, le plaignant a dit qu’il souffrait d’asthme et qu’il avait récemment manqué un rendez-vous pour de la méthadone. Vers 15 h 40, le plaignant a été libéré.

Vers 16 h, un appel pour urgence médicale a été reçu du Tim Hortons situé au 155, 9e Rue Est, à Owen Sound. Le plaignant avait demandé au personnel du restaurant d’appeler les services médicaux d’urgence (SMU) car il était en détresse médicale. À l’arrivée des SMU, le plaignant s’est effondré et a ensuite été transporté à l’Hôpital d’Owen Sound (Grey Bruce Health Services), au 1800 8e Rue Est, à Owen Sound.

Peu après son arrivée à l’hôpital, le décès du plaignant a été constaté.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 26 septembre 2022 à 19 h 46

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 26 septembre 2022 à 20 h 01

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (le « plaignant ») :

Homme de 57 ans, décédé

Témoins civils

TC no 1 N’a pas participé à une entrevue (proche parent)
TC no 2 A participé à une entrevue
TC no 3 A participé à une entrevue
TC no 4 A participé à une entrevue
TC no 5 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à une entrevue le 29 septembre 2022.

Agent impliqué

AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué.

Agents témoins

AT A participé à une entrevue

L’agent témoin a participé à une entrevue le 2 octobre 2022.

Éléments de preuve

Les lieux

Le plaignant est entré dans un état de détresse médicale dans le restaurant Tim Hortons au 155, 9e Rue Est, à Owen Sound. Il a été transféré à l’Hôpital d’Owen Sound où son décès a été constaté.

Le plaignant avait été détenu auparavant au poste du SPOS situé au 922, 2e Avenue Ouest, à Owen Sound.

Témoignage d’expert

Discussion téléphonique avec un pathologiste

Le 15 décembre 2022, à 11 h 15, l’UES a téléphoné au pathologiste. Le pathologiste a informé l’enquêteur qu’après avoir examiné les résultats de l’analyse toxicologique, il n’hésitait pas à conclure que le plaignant avait consommé des doses mortelles de drogue après sa remise en liberté par la police. D’après le rapport toxicologique, si le plaignant avait consommé de la drogue avant sa garde par la police, cette drogue aurait été éliminée de son organisme ou se serait manifestée sous forme de traces au moment où le sang a été prélevé. Les niveaux élevés de toxicité suggéraient que le plaignant avait consommé de la drogue peu avant son décès.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [1]

L’UES a recherché des enregistrements vidéos et audios pertinents et obtenu ce qui suit :

Communications de la police

Ce qui suit est un résumé des communications pertinentes de la police.

Le 26 septembre 2022, à 8 h 40 min 40 s, l’AT annonce par radio qu’il a arrêté le plaignant dans le secteur de la 4e Avenue Est. Le SPOS avait deux mandats d’arrêt en vigueur contre le plaignant.

À 8 h 42 min 42 s, un agent dont on ignore l’identité répond à l’AT : « Un de ces mandats n’est pas encore visé ».

À 8 h 44 min 33 s, l’AT dit qu’il conduit le plaignant au poste de police.

À 15 h 57 min 17 s, une femme dont on ignore l’identité appelle le 9-1-1 et demande une ambulance pour un homme qui a une crise d’asthme. Cet appel est suivi de plusieurs rappels et raccrochages en raison de la mauvaise qualité du signal téléphonique. Finalement, une adresse est donnée : 155 9e Rue Est.

Un répartiteur du SPOS demande à l’AT de se rendre au Tim Hortons du centre-ville au 155, 9e rue Est, pour un homme qui n’a plus de signes vitaux. Les SMU et le service d’incendie interviennent aussi. Environ 40 secondes plus tard, l’AT déclare [traduction] : « Je suis arrivé sur place. Les ambulanciers paramédicaux font de la réanimation cardiopulmonaire à l’arrière de l’ambulance. Tout ce que je sais, c’est qu’un homme seul est entré dans le Tim Hortons, qu’il criait à tout le monde qu’il n’arrivait plus à respirer et avait besoin de sa pompe et, apparemment, il a perdu ses signes vitaux devant les SMU. » Le répartiteur du SPOS dit que l’homme est le plaignant.
 

Vidéo du bloc cellulaire du SPOS

Ce qui suit est un résumé des images pertinentes de cette vidéo.

L’AT arrive au poste du SPOS au volant d’un véhicule de police. Il ouvre la porte du passager arrière et un homme vêtu de noir –¬ le plaignant – sort, menotté dans le dos. L’AT escorte le plaignant jusqu’à une porte menant au poste.

Un agent en uniforme – l’AI – marche dans le corridor jusqu’à l’entrée de la salle d’enregistrement du poste et disparaît du champ de vision. L’aire d’enregistrement se compose d’une table avec des étagères visibles sur le côté gauche de la salle et d’un banc sur le côté droit, pour les prisonniers. L’AI se dirige de la porte d’entrée au comptoir. Le plaignant suit l’AI et s’assied sur le banc du côté droit de la salle, face au comptoir.

L’AI a un papier devant lui sur le comptoir et parle avec le plaignant. L’AT enfile des gants noirs et demande au plaignant de se lever. Il se déplace vers la gauche du plaignant et commence une fouille par palpation. Le plaignant enlève ses bottes et son pantalon, mais garde son caleçon long. Il entre dans une pièce et revient vêtu de son pantalon et de ses chaussettes.

L’AI et l’AT escortent le plaignant jusqu’à l’aire des cellules, au nord. Il y a une caméra à l’extérieur de la cellule. Le plaignant entre dans la cellule et s’assied dans le coin arrière gauche.

Le plaignant est vérifié environ 12 fois durant sa période sous garde. À chaque occasion, l’AT ou l’AI entame une conversation avec lui. Le plaignant sort de la cellule à deux reprises, dont une pour participer à une audience vidéo sur le cautionnement.

L’AI fait sortir le plaignant de la cellule et l’escorte jusqu’à l’aire d’enregistrement. L’AI et le plaignant vont au comptoir d’enregistrement pour remplir des documents relatifs à la libération du plaignant. L’AI remet au plaignant les documents et un sac qui contient ses effets personnels.

Le plaignant met ses bottes et s’agenouille pour les attacher. Quand il se relève, il semble pencher le torse en avant et utiliser le bureau pour garder son équilibre, et prend aussi appui de la main droite sur le mur au-dessus de sa tête pour se stabiliser. Cette partie de la vidéo n’a pas de fonction audio. L’AI et le plaignant marchent jusqu’au bout du corridor où le plaignant franchit une porte.

L’AI ferme les portes du corridor et retourne au comptoir.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, le SPOS a remis à l’UES les documents et éléments suivants le 30 septembre 2022 :
• Rapports de répartition assistée par ordinateur;
• Enregistrements des communications;
• Séquences vidéo de la garde et du bloc cellulaire;
• L’arrestation du plaignant – Mandat 1;
• L’arrestation du plaignant – Mandat 2;
• Registre de détention dans le bloc cellulaire;
• Rapport sur les biens de prisonnier;
• Notes de l’AT;
• Rapport d’incident;
• Rapport d’incident supplémentaire;
• Rapport d’arrestation;
• Rapport d’homicide/mort subite.

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a examiné les éléments suivants obtenus auprès d’autres sources :
• Rapport d’autopsie (Bureau du coroner);
• Rapport d’appel d’ambulance (SMU de Grey Bruce);
• Rapport d’analyse toxicologique (Centre des sciences judiciaires).

Description de l’incident

Le scénario suivant découle des éléments de preuve recueillis par l’UES, dont une entrevue avec l’agent qui a arrêté le plaignant et des vidéos qui ont capté la période que ce dernier a passée sous garde. L’AI n’a pas consenti à participer à une entrevue avec l’UES ni à communiquer ses notes, comme il en avait le droit.

L’AT a arrêté le plaignant le 26 septembre 2022 vers 8 h 40. L’agent, alors en patrouille, avait repéré le plaignant sur la 4e Avenue Est. Il a procédé à une vérification sur l’ordinateur de son véhicule de police et quand il a constaté que le plaignant était recherché en vertu de mandats d’arrêt, il a décidé de le placer sous garde. L’arrestation s’est déroulée sans incident.

Le plaignant a été conduit et enregistré au poste de police, puis placé dans une cellule. À la suite d’une enquête sur le cautionnement, il a été libéré vers 15 h 40.

Vers 16 h, quelqu’un a appelé le 9-1-1 depuis le Tim Hortons situé au 155, 9e Rue Est, pour signaler qu’un homme était en détresse médicale dans le restaurant. Une ambulance et la police ont été dépêchées sur les lieux.

L’homme en question était le plaignant. Il était entré dans le restaurant et avait presque immédiatement crié qu’il n’arrivait plus à respirer et qu’il avait besoin d’une ambulance. Un client a sorti une pompe pour asthme et l’a remise au plaignant, qui l’a utilisée, mais sans que cela atténue son état de détresse. [2] Il haletait et se balançait d’avant en arrière. Des clients ont réconforté le plaignant en attendant l’arrivée de l’ambulance.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés au Tim Hortons quelques minutes après l’appel au 9-1-1. Ils ont placé le plaignant sur une civière et l’ont mis dans l’ambulance. Avant de quitter les lieux, le plaignant avait perdu ses signes vitaux. Les ambulanciers ont tenté de le réanimer et l’ont emmené à l’hôpital.

Le décès du plaignant a été constaté à l’hôpital à 16 h 43.

Cause du décès

Le pathologiste qui a procédé à l’autopsie a conclu que le décès du plaignant était attribuable à la toxicité de plusieurs drogues (fentanyl, méthamphétamine, amphétamine, méthadone).

Dispositions législatives pertinentes

L’article 215 du Code criminel – Défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 220 du Code criminel -- Négligence criminelle

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le plaignant est décédé le 26 septembre 2022 d’une surdose de drogue. Comme il avait été arrêté et avait passé un certain temps sous la garde de la police plus tôt dans la journée, l’UES a été avisée et a ouvert une enquête. Un agent a été identifié en tant qu’agent impliqué (AI). L’enquête est maintenant terminée. Après avoir évalué les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI ait commis une infraction criminelle en lien avec le décès du plaignant.

Les infractions à prendre en considération en l’espèce sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, en contravention des articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Un simple manque de diligence ne suffit pas à engager la responsabilité pour ces deux infractions. Pour la première, la culpabilité serait fondée, en partie, sur la conclusion que la conduite constituait un écart marqué par rapport à la norme de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercée dans les mêmes circonstances. La deuxième correspond aux cas encore plus graves de conduite qui font preuve d’un mépris déréglé ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autres personnes. Pour que cette infraction soit établie, il faut notamment que la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à une norme de diligence raisonnable. En l’espèce, il faut donc déterminer si l’AI a fait preuve d’un manque de diligence qui a mis en danger la vie du plaignant ou a causé son décès et si ce manque était suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.

L’arrestation du plaignant était légale. Il y avait des mandats en vigueur autorisant son arrestation, et l’AT était en droit de le mettre sous garde.

Une fois sous garde, rien n’indique que l’AI – l’agent qui avait la responsabilité ultime de la santé des détenus dans les cellules – n’ait pas fait preuve de la diligence et de la considération nécessaires pour le bien-être du plaignant. Entre son arrestation et sa libération par la police, le plaignant a été sous garde pendant environ sept heures. Au cours de cette période, il a été vérifié en personne douze fois en cellule, y compris par l’AI. Mis à part au moment de sa libération, quand il a pris appui contre un mur pour maintenir son équilibre et s’est peut-être plaint d’essoufflement avant de sortir du poste de police, le plaignant ne semble avoir donné aucun signe d’inconfort. Cet épisode était momentané, et le plaignant a apparemment expliqué à l’AI que c’était lié à son asthme. Le plaignant a ensuite marché sans aide dans un corridor. De plus, à aucun moment le plaignant n’a été filmé par des caméras du poste de police en train de consommer de la drogue. Quand on tient compte de ce fait et des éléments de preuve médicaux, cela suggère fortement que le plaignant a consommé des doses mortelles de drogue après sa libération du poste de police et avant son arrivée au Tim Hortons – un intervalle de temps d’environ 20 minutes.

Pour les motifs qui précèdent, il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI ait transgressé les limites de diligence prescrites par le droit criminel en lien avec la supervision du plaignant pendant sa garde par la police. Il n’y a donc aucune raison de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Le dossier est clos.


Date : 24 janvier 2023


Approuvé par voie électronique par


Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les éléments de preuve suivants contiennent des renseignements personnels délicats qui ne sont pas divulgués conformément au paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les parties importantes de ces éléments de preuve sont résumées ci-après. [Retour au texte]
  • 2) Il y a des preuves que la pompe était vide. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.