Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 22-OCI-144
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Mandat de l’UES
L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.
En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.
En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.
Restrictions concernant la divulgation de renseignements
Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales
En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :- le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
- des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
- des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
- des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
- des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
- des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.
Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée
En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :- des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi;
- des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire.
- les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
- des renseignements sur le lieu de l’incident;
- les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
- d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.
Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé
En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.Autres instances, processus et enquêtes
Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.Exercice du mandat
En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.
Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.
De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.
Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur la blessure grave subie par un homme de 52 ans (le « plaignant »).
Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.
De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.
Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur la blessure grave subie par un homme de 52 ans (le « plaignant »).
L’enquête
Notification de l’UES
Le 1er juin 2022, à 17 h 30, le Service de police d’Ottawa (SPO) a contacté l’UES pour lui signaler la blessure du plaignant. Dans une communication ultérieure, le SPO a fourni les détails suivants sur l’incident. Le 31 mai 2022, à 18 h 30, le plaignant été arrêté pour violence familiale et placé sous garde dans une cellule du poste de police. Le plaignant était diabétique et on l’a laissé administrer lui-même son insuline pendant sa détention. Le 1er juin 2022, à 2 h 30 du matin, un agent spécial a trouvé le plaignant par terre, avec de l’écume à la bouche. On lui a administré du Narcan à deux reprises, sans effet. Des ambulanciers paramédicaux ont amené le plaignant au campus Civic de l’Hôpital d’Ottawa où il a été intubé. Le plaignant a recommencé à respirer sans assistance à l’hôpital.
L’équipe
Date et heure de l’envoi de l’équipe : 2 juin 2022 à 8 h 59Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 2 juin 2022 à 9 h 30
Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 0
Personne concernée (le « plaignant ») :
Homme de 52 ans; a participé à une entrevue et ses dossiers médicaux ont été obtenus et examinésLe plaignant a participé à une entrevue le 13 juin 2022.
Agent impliqué (AI)
AI A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées L’agent impliqué a participé à une entrevue le 21 juin 2022.
Agents témoins (AT)
AT no 1 A participé à une entrevue AT no 2 N’a pas participé à une entrevue, mais ses notes ont été reçues et examinées.
L’agent témoin a participé à une entrevue le 8 juin 2022.
Témoins employés du service (TES)
TES no 1 A participé à une entrevueTES no 2 A participé à une entrevue
TES no 3 A participé à une entrevue
TES no 4 A participé à une entrevue
Les témoins employés du service ont participé à une entrevue le 8 juin 2022.
Éléments de preuve
Les lieux
L’incident s’est déroulé dans une cellule du bloc cellulaire central du poste du SPO au 474, rue Elgin, à Ottawa. Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [1]
Vidéo de la garde
Ce qui suit est un résumé des séquences vidéo pertinentes du séjour du plaignant au poste de police. [2]Le 31 mai 2022, à 17 h 28, le plaignant est conduit à l’entrée sécurisée du poste dans un VUS aux couleurs du SPO conduit par l’AT no 1.
Le plaignant est enregistré au poste par l’AT no 2. Il est verbalement agressif et admet avoir consommé de l’alcool; il semble ivre. L’AT no 1 avise l’AT no 2 que le plaignant est diabétique. Le plaignant nie être diabétique et affirme qu’il n’a aucune blessure. On interroge le plaignant au sujet de médicaments à base d’insuline. Il affirme que l’insuline n’est pas pour lui.
À 17 h 44, on fait l’inventaire et filme un à un les biens du plaignant. Ces biens incluent un sac à provisions en plastique, qui contient six boîtes d’articles de pharmacie (maintenant connues pour contenir de l’insuline NovoRapid), ainsi qu’une une trousse de mesure de glycémie dans un étui bleu.
À 17 h 59, un agent spécial place le plaignant en cellule. On vérifie régulièrement la cellule du plaignant.
À 22 h 39, le TES no 1 fait sortir le plaignant de la cellule et le conduit dans le corridor de fouille où on l’autorise à s’administrer de l’insuline. À 22 h 43, le TES no 1 ramène le plaignant dans sa cellule.
Le TES no 2 vérifie la cellule et le plaignant à 23 h 04 et 23 h 30. Le TES no 1 vérifie la cellule le 1er juin 2022 à 0 h 15, 0 h 46, 1 h 16, 1 h 47 et 2 h 16.
À 2 h 29, le 1er juin 2022, on peut voir le TES no 3 debout devant la porte de la cellule pendant environ 16 secondes. Le TES no 3 déploie alors son bâton télescopique et semble se pencher dans la cellule en tenant son bâton dans la main gauche. Le TES no 3 entre dans la cellule et en ressort peu après, à 2 h 30, pour déclencher l’alarme d’urgence sur le mur. Le TES no 3 retourne dans la cellule et, à 2 h 31 min 55 s, en ressort en remuant les bras en l’air, puis déclenche de nouveau l’alarme d’urgence. Le TES no 3 retourne dans la cellule et, à 2 h 32 min 33 s, le TES no 1 arrive, suivi du TES no 2. À 2 h 33 min 57 s, l’AI arrive devant la cellule.
À 2 h 34 min 31 s, le TES no sort le plaignant de la cellule en le traînant par les pieds. Le plaignant est torse nu et porte un jean bleu. On place le plaignant sur le côté droit en position de récupération.
À 2 h 47, deux ambulanciers paramédicaux arrivent sur les lieux et commencent à prodiguer des soins au plaignant.
À 2 h 52, deux autres ambulanciers paramédicaux, vêtus d’uniformes verts de style tactique, arrivent sur les lieux.
À 2 h 54, on place le plaignant sur une civière.
À 3 h 01, on pousse la civière du plaignant hors du bloc cellulaire.
Enregistrements des communications de la police
Ce qui suit est un résumé des renseignements pertinents tirés de l’enregistrement des communications.Le 31 mai 2022, à 16 h 12, un agent de police du SPO avise le répartiteur que l’AT no 1 a arrêté le plaignant pour voies de fait.
À 16 h, l’AT no 1 est au poste de police avec le plaignant.
Le 1er juin 2022, à 2 h 35, l’AI appelle le 9-1-1 depuis le bloc cellulaire central. Il demande à parler aux services médicaux d’urgence (SMU). L’AI dit aux SMU qu’ils ont sous garde une personne évanouie qui a de la difficulté à respirer. L’opérateur des SMU demande des détails sur la respiration pour déterminer si des compressions thoraciques sont nécessaires. L’AI dit que l’homme ne réagit pas aux stimuli de la douleur. Du Narcan lui a été administré, mais sans effet.
À 2 h 49, un agent est chargé d’assister les ambulanciers paramédicaux.
À 3 h 10, l’agent est dans l’ambulance.
Éléments obtenus auprès du service de police
Sur demande, le SPO a remis à l’UES les éléments et documents suivants entre le 2 juin et le 11 juillet 2022 :- Fiche d’enregistrement;
- Rapport de répartition assistée par ordinateur;
- Liste des contrôles des cellules;
- Liste des chefs d’accusation;
- Liste des agents concernés;
- Manuel de référence – bloc cellulaire central;
- Notes de l’AT no 2;
- Notes du TES no 3;
- Notes de l’AI;
- Notes du TES no 2;
- Notes du TES no 1;
- Notes de l’AT no 1;
- Rapport d’incident par l’AT no 1;
- Enregistrements des communications;
- Vidéo de la garde;
- Politique – soins et contrôle des détenus;
- Feuille de transport de prisonnier;
- Feuille de liste de biens;
- Déclaration écrite de l’AI.
Éléments obtenus auprès d’autres sources
L’UES a examiné les éléments suivants obtenus auprès d’autres sources : - Rapport d’appel d’ambulance du service paramédical;
- Dossiers médicaux de l’Hôpital d’Ottawa.
Description de l’incident
La séquence d’événements suivante découle des éléments de preuve recueillis par l’UES, notamment les entrevues avec le plaignant et l’AI, ainsi que les vidéos de la période où le plaignant était sous garde.
Le plaignant a été arrêté le 31 mai 2022, en fin d’après-midi, pour une allégation de voies de fait contre une personne de son entourage. Il a été conduit au poste de police et placé en cellule. Au moment de son enregistrement au poste, le plaignant a nié qu’il était diabétique et a déclaré que l’insuline apportée avec lui au poste n’était pas la sienne. En fait, le plaignant était diabétique et l’insuline était la sienne.
Vers 22 h 30, le plaignant a demandé à prendre son insuline. Il a été escorté jusqu’au bureau de l’agent spécial et autorisé à s’administrer lui-même le médicament, après quoi on l’a ramené dans sa cellule.
Le lendemain, vers 2 h 30 du matin, un agent spécial chargé de la vérification des cellules – le TES no 3 – a remarqué que le plaignant était allongé par terre dans la cellule et respirait avec difficulté. Incapable de réveiller le plaignant, le TES no 3 a demandé l’aide d’autres agents.
Le TES no 2, le TES no 1 et l’AI se sont rendus à la cellule. Ils ont sorti le plaignant de la cellule et lui ont prodigué les premiers soins d’urgence. Ils lui ont donné du Narcan, lui ont administré la RCR et ont utilisé un défibrillateur externe automatisé (avec la mention « pas de choc »). Des ambulanciers paramédicaux ont été appelés sur les lieux.
Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés dans l’aire des cellules vers 2 h 45 et ont pris en charge les soins du plaignant. Le plaignant a été transporté à l’hôpital où il a été intubé et soigné pour état de conscience altéré et hypoglycémie résultant d’une surdose d’insuline.
Le plaignant a été arrêté le 31 mai 2022, en fin d’après-midi, pour une allégation de voies de fait contre une personne de son entourage. Il a été conduit au poste de police et placé en cellule. Au moment de son enregistrement au poste, le plaignant a nié qu’il était diabétique et a déclaré que l’insuline apportée avec lui au poste n’était pas la sienne. En fait, le plaignant était diabétique et l’insuline était la sienne.
Vers 22 h 30, le plaignant a demandé à prendre son insuline. Il a été escorté jusqu’au bureau de l’agent spécial et autorisé à s’administrer lui-même le médicament, après quoi on l’a ramené dans sa cellule.
Le lendemain, vers 2 h 30 du matin, un agent spécial chargé de la vérification des cellules – le TES no 3 – a remarqué que le plaignant était allongé par terre dans la cellule et respirait avec difficulté. Incapable de réveiller le plaignant, le TES no 3 a demandé l’aide d’autres agents.
Le TES no 2, le TES no 1 et l’AI se sont rendus à la cellule. Ils ont sorti le plaignant de la cellule et lui ont prodigué les premiers soins d’urgence. Ils lui ont donné du Narcan, lui ont administré la RCR et ont utilisé un défibrillateur externe automatisé (avec la mention « pas de choc »). Des ambulanciers paramédicaux ont été appelés sur les lieux.
Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés dans l’aire des cellules vers 2 h 45 et ont pris en charge les soins du plaignant. Le plaignant a été transporté à l’hôpital où il a été intubé et soigné pour état de conscience altéré et hypoglycémie résultant d’une surdose d’insuline.
Dispositions législatives pertinentes
Article 221 du Code criminel -- Négligence criminelle causant des lésions corporelles
221 Est coupable d’un acte criminel et passible d’un emprisonnement maximal de dix ans quiconque, par négligence criminelle, cause des lésions corporelles à autrui.Analyse et décision du directeur
Le 1er juin 2022, le plaignant, alors qu’il était sous la garde du SPO, est tombé dans un état de détresse médicale aiguë et a été transporté à l’hôpital. L’UES a ouvert une enquête et a désigné en tant qu’agent impliqué (AI) l’agent qui assumait la responsabilité globale des soins aux détenus à ce moment-là. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir évalué les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI ait commis une infraction criminelle en lien avec l’incident.
L’infraction à prendre en considération en l’espèce est la négligence criminelle causant des lésions corporelles, une infraction visée par l’article 221 du Code criminel. Cette infraction correspond aux cas graves de négligence, qui démontrent un mépris déréglé ou téméraire pour la vie ou la sécurité d’autrui. La culpabilité serait fondée, en partie, sur la conclusion que la conduite constituait un écart marqué et important par rapport à la norme de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercée dans les circonstances. En l’espèce, il faut donc déterminer si l’AI a fait preuve d’un manque de diligence qui a causé l’état de détresse médicale du plaignant, ou y a contribué, et si ce manque était suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.
Aucun élément de preuve ne soulève de doute quant à la légalité de l’arrestation du plaignant et de sa détention subséquente à la suite du signalement d’une agression commise contre une personne de son entourage.
Je suis convaincu que l’AI a agi avec la diligence et le respect nécessaires pour le bien-être du plaignant durant sa détention. Dès qu’on lui a signalé le problème dans la cellule, l’AI a agi rapidement pour que le plaignant reçoive des soins médicaux d’urgence – il a autorisé l’administration de Narcan et de la RCR par des agents spéciaux, et a rapidement appelé les ambulanciers paramédicaux. Bien qu’il semble que le plaignant ait pris une surdose d’insuline, je ne suis pas en mesure d’attribuer cet acte – intentionnel ou non – à une négligence de la part du sergent : le service de police a une politique qui interdit à ses membres d’administrer des médicaments aux détenus. De plus, alors que le plaignant semblait ivre à son arrivée au poste, c’est environ cinq heures plus tard qu’il a pris l’insuline et il semblait alors avoir le contrôle de ses facultés.
L’enquête a révélé des problèmes dans le niveau de surveillance du plaignant pendant sa détention. Conformément à la politique du service de police, il faut surveiller en personne les prisonniers en état d’ébriété toutes les 15 minutes pour s’assurer de leur bien-être. Cependant, la feuille de contrôle des cellules indique que le plaignant n’a été vérifié qu’environ toutes les 30 minutes. Dans les circonstances de cette affaire, il serait toutefois déraisonnable de tenir l’AI responsable de ce manquement. Les constables spéciaux au poste étaient directement responsables de ces vérifications et l’AI n’avait aucune raison de croire qu’ils ne respectaient pas la politique. De plus, comme la dernière de ces vérifications avant la détresse médicale du plaignant, vers 2 h 30, a été enregistrée à 2 h 16, il ne semble pas que la surveillance insuffisante du plaignant ait eu une incidence importante sur son pronostic.
Au bout du compte, comme il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI a transgressé les limites de diligence prescrites par le droit criminel en lien avec la période de détention du plaignant au poste, il n’y a aucune raison de porter des accusations criminelles en l’espèce.
Date : 28 septembre 2022
Approuvé par voie électronique par
Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales
L’infraction à prendre en considération en l’espèce est la négligence criminelle causant des lésions corporelles, une infraction visée par l’article 221 du Code criminel. Cette infraction correspond aux cas graves de négligence, qui démontrent un mépris déréglé ou téméraire pour la vie ou la sécurité d’autrui. La culpabilité serait fondée, en partie, sur la conclusion que la conduite constituait un écart marqué et important par rapport à la norme de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercée dans les circonstances. En l’espèce, il faut donc déterminer si l’AI a fait preuve d’un manque de diligence qui a causé l’état de détresse médicale du plaignant, ou y a contribué, et si ce manque était suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.
Aucun élément de preuve ne soulève de doute quant à la légalité de l’arrestation du plaignant et de sa détention subséquente à la suite du signalement d’une agression commise contre une personne de son entourage.
Je suis convaincu que l’AI a agi avec la diligence et le respect nécessaires pour le bien-être du plaignant durant sa détention. Dès qu’on lui a signalé le problème dans la cellule, l’AI a agi rapidement pour que le plaignant reçoive des soins médicaux d’urgence – il a autorisé l’administration de Narcan et de la RCR par des agents spéciaux, et a rapidement appelé les ambulanciers paramédicaux. Bien qu’il semble que le plaignant ait pris une surdose d’insuline, je ne suis pas en mesure d’attribuer cet acte – intentionnel ou non – à une négligence de la part du sergent : le service de police a une politique qui interdit à ses membres d’administrer des médicaments aux détenus. De plus, alors que le plaignant semblait ivre à son arrivée au poste, c’est environ cinq heures plus tard qu’il a pris l’insuline et il semblait alors avoir le contrôle de ses facultés.
L’enquête a révélé des problèmes dans le niveau de surveillance du plaignant pendant sa détention. Conformément à la politique du service de police, il faut surveiller en personne les prisonniers en état d’ébriété toutes les 15 minutes pour s’assurer de leur bien-être. Cependant, la feuille de contrôle des cellules indique que le plaignant n’a été vérifié qu’environ toutes les 30 minutes. Dans les circonstances de cette affaire, il serait toutefois déraisonnable de tenir l’AI responsable de ce manquement. Les constables spéciaux au poste étaient directement responsables de ces vérifications et l’AI n’avait aucune raison de croire qu’ils ne respectaient pas la politique. De plus, comme la dernière de ces vérifications avant la détresse médicale du plaignant, vers 2 h 30, a été enregistrée à 2 h 16, il ne semble pas que la surveillance insuffisante du plaignant ait eu une incidence importante sur son pronostic.
Au bout du compte, comme il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI a transgressé les limites de diligence prescrites par le droit criminel en lien avec la période de détention du plaignant au poste, il n’y a aucune raison de porter des accusations criminelles en l’espèce.
Date : 28 septembre 2022
Approuvé par voie électronique par
Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales
Notes
- 1) Les éléments de preuve suivants contiennent des renseignements personnels délicats qui ne sont pas divulgués conformément au paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les parties importantes de ces éléments de preuve sont résumées ci-après. [Retour au texte]
- 2) Les vidéos de l’enregistrement au poste et du corridor où ont lieu les fouilles incluaient le mode audio; par contre, l’enregistrement audio ne fonctionnait pas pour les séquences capturées par d’autres caméras. Il y avait une caméra dans le corridor, face à la porte d’une cellule (dans laquelle le plaignant avait été logé), qui montrait l’intérieur de la cellule. Cette caméra devait être activée manuellement et, dans ce cas, n’avait pas été activée. [Retour au texte]
Note:
La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.