Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 21-OCD-104

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur la mort d’un homme de 16 ans (le plaignant).

L’enquête

Notification de l’UES

Le 4 avril 2021, à 13 h 40, le service de police de Timmins (SPT) a informé l’UES des faits suivants.

Plus tôt ce jour-là, à 0 h 42, l’agent impliqué (AI) et l’agent témoin (AT) n° 1 ont été dépêchés à une résidence pour donner suite à un appel d’assistance médicale. Le plaignant était seul dans sa chambre à coucher. Il criait et lançait des objets. L’AI et l’AT n° 1 ont croisé des ambulanciers paramédicaux de premier niveau, les témoins civils (TC) n° 2 et n° 3 à la résidence, et ont observé que le plaignant était maintenu au sol par son père, soit le TC n° 1. Le plaignant a continué à crier et n’a pas réussi à se calmer lorsque le TC n° 1 lui a demandé ce qui s’était passé.

Le plaignant a été retenu par les agents afin de permettre aux ambulanciers paramédicaux d’effectuer une évaluation médicale. Ces derniers ont apporté la chaise-civière à l’étage pour transporter le plaignant vers l’ambulance. Le plaignant a déclaré avoir consommé du [traduction]
« jus bleu. » [1] En raison de l’état du plaignant et de son niveau d’agitation, les ambulanciers paramédicaux n’ont pas été en mesure de le transporter à l’hôpital. Le plaignant a été soulevé, placé à l’arrière du véhicule de police de l’AI et transporté à l’hôpital de Timmins et du district (HTD).

Alors qu’il se trouvait dans le secteur de l’avenue Ross et de la rue Pine, le plaignant a commencé à respirer lentement. À son arrivée à l’HTD, l’AI a constaté que le plaignant, qui se trouvait à l’arrière de son véhicule de police, ne respirait pas.

Le plaignant a été transféré aux soins du personnel médical. Des manœuvres de réanimation ont été entreprises, et son cœur s’est remis à battre. Le plaignant a été transféré à l’unité de soins intensifs (USI).

Le TC n° 1 a ensuite informé l’UES que le plaignant était en état de mort cérébrale. La mort du plaignant a été constatée le 5 avril 2021.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 6 avril 2021 à 8 h

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 6 avril 2021 à midi

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 4
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (le « plaignant ») :

homme de 16 ans, décédé

Témoins civils (TC)

TC n° 1 A participé à une entrevue
TC n° 2 A participé à une entrevue
TC n° 3 A participé à une entrevue
TC n° 4 A participé à une entrevue
TC n° 5 A participé à une entrevue
TC n° 6 A participé à une entrevue
TC n° 7 A participé à une entrevue
 
Les témoins civils ont participé à une entrevue entre le 6 avril et le 4 mai 2021.

Agents impliqués (AI)

AI A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 13 juillet 2021.

Agents témoins (AT)

AT n° 1 A participé à une entrevue
AT n° 2 A participé à une entrevue
AT n° 3 A participé à une entrevue

Les agents témoins ont participé à une entrevue entre le 21 avril et le 14 mai 2021.

Retard dans l’enquête

L’enquête a été en partie retardée, car il fallait attendre le rapport de l’autopsie, qui a été remis à l’UES le 29 avril 2022.

Éléments de preuve

Les lieux

La maison

Le 28 avril 2021, les enquêteurs de l’UES ont été dépêchés dans une maison résidentielle unifamiliale à Timmins pour l’examiner et la photographier. L’intérieur de la résidence comprenait un salon et une cuisine à aire ouverte. L’escalier menant au deuxième étage était situé dans le coin de l’espace ouvert.

La chambre à coucher du plaignant était située à gauche, en haut de l’escalier. Sa chambre se composait d’un lit double, de chaises, d’un bureau et d’une petite étagère avec une grande télévision à écran plat au bout du lit.

Des photographies de la résidence ont été prises.
 

Le véhicule de l’AI

L’AI conduisait un véhicule Dodge Charger entièrement identifié. Les sièges baquets avant étaient réglables. Une cloison fixe séparait les compartiments avant et arrière. Les deux sièges arrière étaient constitués d’une banquette moulée solide. La distance entre le siège avant et la cloison de l’espace pour les jambes à l’arrière était de 23 cm. La distance entre le centre de la zone arrière et chaque portière était de 58,5 cm.

Éléments de preuve médicolégaux

Éléments de preuve toxicologique et de l’autopsie

L’autopsie du plaignant a été réalisée à Sudbury le 7 avril 2021. La médecin-légiste a constaté de multiples abrasions, contusions et lacérations superficielles sur tout son corps, ainsi que des empreintes de menottes sur ses deux poignets, avec une hémorragie des tissus mous sous-jacents. Ces blessures n’étaient pas fatales et n’ont pas contribué à la mort du plaignant.

Des échantillons biologiques prélevés sur le plaignant ont été soumis à la Section de la toxicologie pour analyse. Les résultats de cette analyse sont présentés ci-dessous.

Le 29 avril 2022, l’UES a reçu une copie du rapport de toxicologie, dont les résultats sont les suivants [Traduction] :

ARTICLE

 

RÉSULTATS

 

UNITÉ DE MESURE

4

Sang de l’hôpital

3B43322

diéthylamide de l’acide lysergique (LSD)

tétrahydrocannabinol (THC)

carboxy-THC

hydroxy-THC

acide 4-hydroxybutanoique (GHB)

acide β-hydroxybutyrique (BHA)

nalaxone

éthanol

 

Détecté

6,1 ng/mL

Détecté

Détecté

Traces

< 50 mg/L

Détecté

Non détecté

 

± 0,7 ng/mL

2

Urine

acide β-hydroxybutyrique (BHA)

acide 4-hydroxybutanoique (GHB)

< 50 mg/L

Non détecté

 


L’auteur du rapport a noté que le LSD est une drogue qui ne présente aucun danger d’un point de vue physiologique, qu’aucun cas d’empoisonnement mortel n’a été signalé en cas d’utilisation de doses à des fins récréatives et que les décès associés au LSD sont généralement attribuables à des blessures subies après avoir consommé du LSD. Il a également noté que le laboratoire du Centre des sciences judiciaires ne disposait pas d’une méthode de quantification du LSD.
 
Lettre d’opinion de la toxicologie

La lettre d’opinion du toxicologue est reproduite ci-dessous.

En ce qui a trait à l’affaire susmentionnée, voici les renseignements précisés dans votre demande concernant le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD), le « jus bleu » et le gamma-hydroxybutyrate (GHB).
Le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD) est un puissant hallucinogène psychédélique utilisé principalement à des fins récréatives. Au Canada, le LSD n’est pas utilisé à des fins thérapeutiques. L’utilisation du LSD dans le cadre de la psychothérapie est très limitée à l’extérieur du Canada. Les effets subjectifs du LSD incluent des altérations sensorielles, des hallucinations et une empathie accrue, mais également de l’anxiété, de l’agitation, des pensées délirantes, un comportement excentrique et de la paranoïa. Les effets hysiologiques du LSD comprennent des rougeurs de la face et du cou, une vision trouble, une dilatation des pupilles et une augmentation modérée de la pression artérielle, de la
fréquence cardiaque et de la température corporelle. Lorsqu’il est pris par voie orale, le LSD commence à produire des effets dans l’heure qui suit. Les effets maximaux sont atteints en deux heures et durent de trois à cinq heures, puis ils diminuent après cinq à douze heures chez la plupart des personnes. Les effets aigus du LSD peuvent se prolonger pendant 16 heures chez certaines personnes (Schmid, et al., 2015. Biol Psychiat 78 : 544-553). Les réactions au LSD sont généralement positives dans des environnements contrôlés (Dolder, et al., 2016. Int J Neuropsychopharmacol 19 : e1-e7). Les doses récréatives et thérapeutiques typiques de LSD varient entre 100 et 200 µg pour obtenir les effets escomptés.
La concentration déclarée de LSD dans le sang se situe dans une fourchette récréative. Cependant, le LSD peut être susceptible de se dégrader dans les échantillons biologiques pendant le stockage. La concentration sanguine de LSD rapportée correspond au moment de l’analyse et peut avoir été plus élevée au moment du prélèvement de l’échantillon. Après l’administration orale de 200 µg à 16 adultes en bonne santé, les concentrations maximales de LSD dans le plasma variaient de 3,8 à 4,9 ng/mL, avec un délai d’obtention des concentrations maximales allant de 0,5 à 4 heures (Dolder, et al., 2016. Int J Neuropsychopharmacol 19 : e1-e7). Les concentrations plasmatiques de LSD chutent généralement sous 1 ng/mL six heures après l’administration orale de 100 ug et jusqu’à 12 heures après 200 ug (Dolder, et al., 2016. Int J Neuropsychopharmacol 19 : e1-e7; Holze, et al, 2020. Neuropsychopharmacol 45 : 462-471).
Il n’existe aucun cas de décès documenté connu attribué à la toxicité du LSD à des doses récréatives (Nichols et Grob, 2018. Forensic Sci Int 284 : 141-145).
Les cas de toxicité à des doses récréatives de LSD sont rares. Une concentration de LSD de 4,0 ng/mL dans un échantillon de sérum prélevé environ trois heures après l’administration de 300 µg de LSD a été signalée chez un homme à la fin de l’adolescence sans antécédents d’épilepsie qui a fait des crises après l’administration de la drogue (Aakerøy et al., 2020. J Anal Toxicol 45 : e1-e3). Chez huit personnes qui ont inhalé de fortes doses de LSD, la concentration maximale de LSD rapportée dans le sang à ll’admission était de 26 ng/m; les effets d’une surdose de LSD incluaient le coma, des réflexes hyperexcités, des pupilles dilatées et sans réaction, l’hyperthermie, des hallucinations, une coagulopathie et des saignements généralisés qui se sont résorbés après quatre à six heures (Klock et al., 1974. Western J Med 120:183188). Les huit personnes ont survécu grâce à des soins de soutien, le cas échéant. Une concentration de LSD de 14,4 ng/mL rapportée dans un échantillon de sérum ante mortem prélevé 16 heures après l’admission à l’hôpital laisse supposer une surdose massive pour un décès attribué uniquement à la toxicité du LSD; la concentration de LSD dans le sang post mortem était de 4,8 ng/mL (Fysh, et al., 1985. Forensic Sci Int 28 : 109-113).
Le « jus bleu » est un terme familier qui peut désigner le produit de l’extraction à l’eau de champignons « magiques » Psilocybe sp. frais, utilisé à titre récréatif. L’extraction « jus bleu » de psilocybine ou de psilocine à partir de champignons a été introduite pour la première fois en 2017 et peut se trouver en ligne sur divers forums. Les champignons Psilocybe sp. contiennent de la psilocybine, un composé qui est rapidement métabolisé dans le corps humain en psilocine, un hallucinogène psychédélique. Les effets de la psilocine sont similaires à ceux du LSD, bien que la psilocine soit moins puissante et que les effets soient de plus courte durée (Isbell, 1959. Psychopharmacologica 1:29-38). La psilocine est susceptible de se dégrader. Le présent laboratoire ne dispose pas d’une méthode pour la quantification de la psilocybine ou de la psilocine.
Le gamma-hydroxybutyrate (GHB) est un médicament prescrit pour le traitement de la narcolepsie. Il peut également être utilisé à des fins récréatives pour ses effets dépresseurs sur le système nerveux central. Le GHB peut également se présenter sous la forme d’un métabolite de la gamma-butyrolactone (GBL), un solvant qui peut être utilisé à des fins récréatives comme un promédicament qui se transforme rapidement en GHB dans le corps humain. Le GBL est connue sous le nom de « nitro bleu ». Les effets du GHB comprennent l’euphorie, la diminution des inhibitions, la sédation, des vomissements, la transpiration, la dépression respiratoire et la perte de conscience. Le GHB a une demi-vie courte et n’est pas nécessairement détectable dans le sang au cours des heures suivant l’administration, ni détectable dans l’urine 12 heures après l’administration [Traduction].

Données du système de localisation GPS du véhicule de police du SPT

L’UES a examiné les données du GPS du véhicule de police de l’AI et a conclu que l’AI s’était arrêté et avait attendu que deux feux rouges passent au vert. La distance totale entre la résidence du plaignant et l’HTD était d’environ 3,7 km. Le véhicule roulait en moyenne à environ 44 km/h, et sa vitesse maximale était de 80 km/h.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [2]

Enregistrements des communications

Le 19 avril 2021, l’UES a reçu des enregistrements des communications pertinentes du SPT. Un résumé des renseignements importants est présenté ci dessous.

Communications avec 9-1-1

Le 4 avril 2021, à 0 h 41 min 10 s, le TC n° 4 a appelé le service 9-1-1 et a été mis en communication avec les services d’ambulance. Elle a signalé que son frère paniquait et agissait de manière erratique. Elle a présumé qu’il souffrait peut-être d’une crise épileptique. Le TC n° 4 a indiqué au répartiteur que son père tenait le plaignant au sol et que son comportement était inhabituel. On pouvait entendre le plaignant crier en arrière plan.

Le TC n° 4 a indiqué au répartiteur que le plaignant avait l’habitude de fumer de la marijuana. Le TC n° 5 lui a indiqué que le plaignant faisait peut-être une surdose d’« acide ». Le préposé du service 9-1-1 a informé le TC n° 4 que des agents du SPT donnaient également suite à l’appel.

Le TC n° 4 a dit au répartiteur que le plaignant n’était plus contrôlé par le TC n° 1 et qu’il avait commencé à avoir de l’écume à la bouche. Le répartiteur a indiqué que l’ambulance arriverait bientôt.

À 0 h 48 min 1 s, le TC n° 4 a mis fin à l’appel lorsque l’ambulance est arrivée sur les lieux.

Communications radio du SPT

Voici un résumé des renseignements importants fournis par le répartiteur des communications. Les transmissions n’étaient pas horodatées, et le répartiteur n’a pas indiqué les heures.

[traduction]

L’AI dit au répartiteur : Je suis [code de police], en route.

Répartiteur : L’adresse est [rédigée]. Un jeune homme de 16 ans, probablement [le plaignant], fait une crise, apparemment sous l’effet de l’acide.

Répartiteur : Les services médicaux d’urgence (SMU) sont également présents.

L’AT n° 1 dit au répartiteur : Quel est l’état de [le plaignant]?

Répartiteur : Il s’agit de [code de police].

L’AI dit au répartiteur : Nous sommes tous deux présents sur les lieux. Les SMU sont également présents.

L’AT n° 1 dit au répartiteur : Nous devons le transporter à l’HTD.

Répartiteur : Avez-vous besoin d’une autre unité sur place?

L’AT n° 1 dit au répartiteur : Ça devrait aller pour l’instant.

Répartiteur : Tout va bien là-bas?

L’AT n° 1 dit au répartiteur : Attendez. [On entend de l’agitation en arrière plan.]

L’AI dit au répartiteur : [Le plaignant] ressent des effets paniquants en ce moment. Il est en route pour l’HTD. Le kilométrage est de 125086. Appelez l’HTD et faites-leur savoir que nous aurons besoin d’une contention à quatre points. L’ambulance va nous suivre en cas de besoin. [On entend des gémissements en arrière-plan.]

Répartiteur : Le répartiteur a appelé l’HTD pour l’informer qu’un jeune homme de 16 ans en route éprouvait des effets paniquants causés par l’« acide ». Il était trop agité pour être transporté en ambulance. Une ambulance suivait le véhicule de police, et une demande de contention à quatre points avait été faite.

L’HTD dit au répartiteur : Quelle est votre heure d’arrivée prévue?

Le répartiteur dit à l’HTD : Dans environ quatre minutes. Ils arrivent de [nom de la rue].

AT n° 1 : Ajoutez [TC n° 1] le père comme témoin.

AI : Arrivés à l’HTD. Le kilométrage est de 125090.

Communications téléphoniques et radio des SMU

0 h 42 min 6 s : Une unité d’ambulances a été dépêchée, « Code 4 », à la résidence du plaignant.

0 h 43 min 19 s : L’unité a donné suite à l’appel de service.

0 h 43 min 25 s : L’unité était en mouvement.

0 h 43 min 30 s : Le répartiteur a informé l’unité que l’appel impliquait un jeune homme de 16 ans qui serait en train de faire une surdose d’ « acide ». Des agents de police intervenaient également.

0 h 48 min 1 s : L’unité est arrivée sur les lieux.

1 h 1 min 35 s : L’unité a quitté la résidence. Le TC n° 3 a indiqué que le plaignant était sous garde et qu’aucun soin ne lui avait été prodigué.

1 h 1 min 51 s : Le TC n° 3 a indiqué qu’il suivrait la police jusqu’à l’HTD en cas de besoin.
1 h 2 min 2 s : Le répartiteur a confirmé et annulé l’appel à [la résidence].

1 h 2 min 16 s : Le TC n° 3 a demandé que l’HTD soit informé de la présence d’un patient combatif et non coopératif en route.

1 h 6 min 17 s : Le TC n° 3 a indiqué qu’il était arrivé à l’HTD.

1 h 16 min 1 s : Le TC n° 3 a appelé le répartiteur pour signaler que le plaignant était arrivé ASV [absence de signes vitaux] à l’HTD.

1 h 19 min 4 s : Le TC n° 2 a appelé le répartiteur pour demander l’heure de l’appel. Pendant l’appel, elle a déclaré [traduction] : « Nous n’avons vraiment rien fait. »

Séquences captées à l’aide du système vidéo installé dans la voiture de police de l’AI

Le 13 avril 2021, l’UES a reçu une copie des séquences captées à l’aide du système vidéo installé dans la voiture de police de l’AI. Quatre champs de vision de la caméra étaient accessibles aux fins d’examen, une dans chaque dossier intitulé Stream 0 (vue de face 1), Stream 1 (vue de face 2), Stream 2 (vue de face grand angle) et Stream 3 (vue du siège arrière). Tous les champs de vision de la caméra indiquaient la date, l’heure et les coordonnées GPS en haut au milieu de l’écran et la vitesse, le texte d’information et le numéro de la flotte en bas de l’écran. Un agent technique du ministère des Finances a déterminé qu’il n’y avait aucun enregistrement audio récupérable ou enregistré avant la 15e minute ou après l’enregistrement audio actuel dans la séquence vidéo. Un résumé des caméras 1 et 3, qui ont capté les renseignements les plus saillants, suit.

Caméra 1, vidéo 1


Cette caméra était installée sur le tableau de bord du véhicule de police et captait une vision de l’avant du véhicule de police. Les séquences accessibles se situaient entre 0 h 46 min 56 s et 1 h 17 min 35 s, le 4 avril 2021. Aucun son n’a été enregistré pendant les deux premières minutes du trajet de cinq minutes et 30 secondes entre la résidence du plaignant et l’HTD. Les gyrophares et la sirène du véhicule n’étaient pas activés.

0 h 46 min 56 s à 0 h 47 min 50 s : Le véhicule de police a rattrapé et suivi une ambulance dans des rues résidentielles de Timmins jusqu’à la résidence du plaignant, où les deux véhicules de police et l’ambulance se sont garés dans la rue.

0 h 47 min 55 s : Deux agents de police en uniforme [connus maintenant comme étant l’AI et l’AT n° 1] sont apparus à l’avant du véhicule de police. Deux femmes [connues maintenant comme étant le TC n° 2 et le TC n° 6] et un homme [connu maintenant comme étant le TC n° 3], des ambulanciers paramédicaux en uniforme, sont sortis de l’ambulance, qui était garée devant le véhicule de police.

0 h 48 min 36 s : L’AI, l’AT n° 1, le TC n° 3, le TC n° 2 et le TC n° 6 sont sortis du champ de vision des caméras. [On pense qu’ils sont entrés dans la résidence.]

0 h 53 min 59 s : Le TC n° 3 et le TC n° 6 sont retournés à l’ambulance. Le TC n° 6 a remis l’équipement à l’arrière de l’ambulance, et le TC n° 3 a récupéré une chaise-civière dans la portière, côté passager. Ils sont tous deux retournés à la résidence.

0 h 56 min 9 s : L’AI et l’AT n° 1, ainsi que le TC n° 3, le TC n° 2 et le TC n° 6, sont sortis de la résidence. L’AI et l’AT n° 1 tenaient chacun les bras du plaignant qui était traîné, tête première, les pieds derrière lui, vers le véhicule de police. Le plaignant a été placé à plat ventre sur le trottoir, près du bord de la rue. L’AI et l’AT n° 1 le maintenaient au sol.

0 h 56 min 48 s : Le TC n° 2 est entré dans le véhicule de police par la portière du conducteur.

0 h 57 min 5 s : Le TC n° 3 est passé devant le véhicule de police et est sorti du champ de vision de la caméra. Le TC n° 1 est sorti de la résidence et s’est agenouillé à côté du plaignant qui était toujours à plat ventre sur le trottoir et sous la garde de l’AI et de l’AT n° 1. Le plaignant avait les mains menottées derrière le dos.

0 h 57 min 17 s : Le TC n° 5 est sorti de la résidence et semblait observer le plaignant.

0 h 57 min 23 s : L’AI a quitté le plaignant et s’est dirigé vers la portière du conducteur de son véhicule de police, qui a été déplacé vers l’avant, plus près de l’arrière de l’ambulance garée, et plus près du plaignant se trouvant sur le trottoir.

0 h 58 min 8 s : L’ambulance garée s’est avancée, s’éloignant de l’avant du véhicule de police.

0 h 58 min 20 s : Le véhicule de police a été conduit vers l’espace libéré par l’ambulance et s’est arrêté à l’endroit où se trouvaient le plaignant et l’AT n° 1.

0 h 58 min 50 s à 1 h 48 s : Le TC n° 3 est entré par la portière arrière, côté conducteur, du véhicule de police et a aidé l’AI et l’AT n° 1 à embarquer le plaignant dans le compartiment arrière par la portière arrière, côté passager. L’AI et l’AT n° 1 ont poussé les jambes du plaignant tandis que le TC n° 3 a tiré le plaignant par les épaules. Le plaignant a été menotté, les mains derrière le dos, et placé sur le siège arrière. Les ambulanciers sont retournés à l’ambulance.

1 h 1 min 5 s : Le véhicule de police et l’ambulance ont quitté l’avant de la résidence. L’AI se trouvait sur le siège du conducteur et le plaignant sur le siège arrière, sans l’AT n° 1 ni d’autres ambulanciers paramédicaux.

1 h 1 min 5 s à 1 h 2 min 58 s : Le véhicule de police a dépassé l’ambulance sans gyrophare ni sirène, et la composante audio n’était pas activée. L’AI a circulé dans les rues de Timmins.

1 h 2 min 59 s : La composante audio du système vidéo installé dans la voiture a été activée. L’enregistrement audio a capté des gémissements émanant du siège arrière. L’AI a dit [traduction] : « C’est bon, ça va aller [nom du plaignant]. Tu vas bien, OK? »

1 h 3 min 3 s : L’AI a dit [traduction] : « C’est bon, mon pote, tu vas bien. » Un faible gémissement a été entendu en provenance du compartiment arrière. À ce moment-là, il n’y avait aucun son apparent émanant du compartiment arrière.

1 h 3 min 35 s : L’AI a dit [traduction] : « Ça va, [nom du plaignant]? », mais il n’y a pas eu de réponse.

1 h 3 min 40 s : Aucun coup de pied ou gémissement n’a été entendu en provenance du compartiment arrière.

1 h 3 min 49 s : L’AI a dit [traduction] : « [nom du plaignant], ça va? », mais il n’y a pas eu de réponse. Le véhicule de police roulait à grande vitesse.

1 h 3 min 50 s : Il n’y avait pas de son apparent provenant du compartiment arrière.

1 h 4 min 11 s : L’AI a dit [traduction] : « Hé, [nom du plaignant]! », mais il n’y a pas eu de réponse. Le véhicule de police s’est immobilisé à un feu rouge, puis a effectué un virage à gauche.

1 h 4 min 48 s : Le véhicule de police s’est arrêté complètement.

1 h 5 min 7 s : Le véhicule de police était à nouveau en mouvement. La vitesse était supérieure à la limite affichée.

1 h 6 min 1 s : L’AI est arrivé à l’HTD.

1 h 6 min 34 s : L’AI s’est garé dans le stationnement des ambulances à l’HTD.

1 h 6 min 44 s : L’AI a déverrouillé à distance les portières arrière du véhicule de police. L’AI a dit [traduction] : « [Nom du plaignant], comment ça va derrière? », mais il n’y a pas eu de réponse.

1 h 6 min 47 s : Le TC n° 2 a dit [traduction] : « S’est-il calmé un peu? » L’AI a répondu [traduction] : « Oui. » Les autres communications étaient incompréhensibles.

1 h 7 min 1 s à 1 h 8 min 45 s : Le TC n° 2 et l’AI ont entamé une conversation. L’AT n° 1 et le TC n° 3 étaient peut-être également impliqués. Certaines parties de la conversation étaient incompréhensibles :

Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Les gars, les gars! Il y a ASV! »

« Oui, apportez la civière ici. Il y a ASV. »

« Nous devons le sortir d’ici, sortez-le. »

« Attention à sa tête. Attention à sa tête. »

« Il y a ASV. Allez chercher un sac. »

1 h 8 min 45 s : Les voix se sont estompées, et les personnes impliquées ont semblé s’éloigner du véhicule de police.

1 h 8 min 47 s : Le véhicule de police a été verrouillé à distance.

1 h 9 min 45 s : L’AI et l’AT n° 1 sont retournés dans une zone où la composante audio du véhicule a enregistré leur conversation, qui était difficile à comprendre.

1 h 13 min 10 s : Une conversation a eu lieu entre un homme et une femme. Le contenu de cette conversation était incompréhensible.

1 h 16 min 20 s : Une voix féminine a été entendue, mais les propos n’étaient pas clairs.

1 h 17 min 35 s : La composante audio a capté une discussion entre deux hommes, qui était difficile à comprendre. C’est à ce moment que la composante audio du système vidéo installé dans la voiture a été désactivée.

Caméra 3, vidéo 1

Cette caméra avait une vision du siège arrière du véhicule de police. Les séquences vidéo recueillies commencent à 0 h 46 min 59 s et se terminent à 1 h 19 min 15 s, le 4 avril 2021. Aucun son n’a été enregistré pendant les deux premières minutes du trajet de cinq minutes et 30 secondes entre la résidence du plaignant et l’HTD. Les gyrophares et la sirène du véhicule n’étaient pas activés.

0 h 46 min 59 s à 0 h 49 min 45 s : La caméra n’a capté aucune image ni aucun son pendant cette période. Il semble que le véhicule de police était en mouvement, se déplaçant probablement du SPT à la résidence du plaignant.

0 h 49 min 45 s : La caméra n’a capté aucune image ni aucun son. Le véhicule de police semblait être arrêté, probablement devant la résidence du plaignant.

0 h 49 min 45 s à 0 h 57 min 40 s : La caméra n’a capté aucune image ni aucun son. Le véhicule de police semblait être garé et inoccupé pendant cette période.

0 h 57 min 40 s : Un agent de police en uniforme, que l’on croit être l’AT n° 1, a ouvert la portière arrière du véhicule de police, côté passager.

0 h 58 min 15 s : La portière arrière, côté passager, a été fermée.

0 h 58 min 32 s : La portière arrière, côté passager, a été réouverte.

0 h 58 min 43 s : Trois hommes se débattaient à l’entrée de la portière arrière, côté passager. La tête du plaignant était visible. Il semble que le plaignant était tenu par des hommes qui étaient hors du champ de vision de la caméra. [On pense que ces hommes étaient l’AI et l’AT n° 1.]

0 h 58 min 54 s : La portière arrière, côté conducteur, a été ouverte, et le TC n° 3 est entré sur le siège arrière du véhicule de police. Il semblait être positionné pour aider à faire monter le plaignant sur le siège arrière par la portière arrière, côté passager.

0 h 59 min 30 s : Le plaignant a été poussé par la portière arrière, côté passager, partiellement sur le siège arrière du véhicule de police.
1 h 11 s : Le TC n° 3 a terminé de faire monter le plaignant sur le siège arrière du véhicule de police en le saisissant sous les aisselles et en le tirant sur le siège.

1 h 41 s : Le plaignant semblait être trop grand pour s’installer confortablement sur le siège arrière. Ses jambes pliées à 90 degrés contre la portière arrière, côté passager, après quelques efforts, la portière a finalement été fermée. Le plaignant portait un pantalon et un chandail à manches longues. Il ne portait ni chaussettes ni chaussures.

1 h 57 s : Le plaignant se déplaçait sur le siège arrière. Il semblait glisser du siège avec la partie supérieure de son corps entre le siège et la cloison qui séparait les compartiments avant et arrière. Il donnait des coups de pied de manière frénétique, et son pantalon avait glissé jusqu’à ses genoux. Le véhicule de police était immobilisé devant la résidence.

1 h 1 min 7 s : Le véhicule de police semblait être en mouvement.

1 h 1 min 18 s : La partie supérieure du corps du plaignant est demeurée hors du siège arrière, entre le siège et la cloison. Il donnait des coups de pied violents et frénétiques avec ses jambes. Le véhicule de police roulait à la limite de vitesse affichée sans que sa sirène ou ses gyrophares ne soient activés. Il n’y avait pas de son sur l’enregistrement.

1 h 1 min 19 s à 1 h 2 min 46 s : Le plaignant a continué à donner des coups de pied frénétiques avec ses jambes. Le véhicule de police a continué à rouler à la vitesse affichée sans ses gyrophares ni la sirène. Il n’y avait pas de son sur l’enregistrement.

1 h 2 min 46 s : Les coups de pied du plaignant avaient sensiblement ralenti et ne semblaient pas aussi frénétiques ou violents.

1 h 2 min 59 s : La séquence d’enregistrement audio du système vidéo installé dans la voiture a été activée. Le plaignant n’était pas aussi agité et gémissait. L’AI a dit [traduction] : « C’est bon [nom du plaignant]. Tu vas bien, OK? »

1 h 3 min 3 s : Les gémissements du plaignant étaient faibles, et les mouvements de coups de pied étaient sporadiques et moins violents. L’AI a dit [traduction] : « C’est bon mon gars. Tu vas bien. »

1 h 3 min 35 s : Le plaignant était silencieux et ne bougeait presque pas. L’AI a dit [traduction] : « Tu vas bien, [nom du plaignant]? »

1 h 3 min 40 s : Le plaignant était immobile et il n’y avait aucun son apparent.

1 h 3 min 49 s : L’AI a dit [traduction] : « [Nom du plaignant], ça va? »

1 h 4 min 11 s : L’AI a dit [traduction] : « Hé [Nom du plaignant]. »

1 h 4 min 48 s : Le véhicule de police a ralenti et s’est arrêté.

1 h 6 min 1 s : L’AI a informé le répartiteur qu’il était arrivé à l’HTD.

1 h 6 min 34 s : Le véhicule de police était garé dans le stationnement de l’HTD.

1 h 6 min 41 s : L’AI est sorti du véhicule de police.

1 h 6 min 44 s : L’AI a dit [traduction] : « [Nom du plaignant], Comment ça va derrière? »

1 h 6 min 47 s : Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Est-ce qu’il s’est calmé un peu? » L’AI a répondu [traduction] : « Oui, » mais le reste de sa réponse était incompréhensible.

1 h 6 min 52 s : La portière arrière, côté conducteur, du véhicule de police a été ouverte.

1 h 7 min 1 s : Le TC n° 2 était visible par la portière arrière, côté conducteur. Elle a dit [traduction] : « Les gars, les gars! Il y a ASV! »

1 h 7 min 4 s : Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Apportez une civière! Il y a ASV! » Elle était encore visible par la portière arrière, côté conducteur.

1 h 7 min 8 s : La portière arrière, côté passager, était ouverte. Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Les gars ! On doit le sortir d’ici! »

1 h 7 min 9 s : Le plaignant a été sorti du siège arrière, tête première, par la portière arrière, côté conducteur. Plusieurs personnes semblaient être impliquées. Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Sortez-le! Sortez-le! »

1 h 7 min 13 s : Le plaignant a été tiré du siège arrière et placé sur le sol à côté du véhicule de police. Il a été placé sur le dos, la tête tournée vers l’arrière du véhicule de police. Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Attention à sa tête. »

1 h 7 min 16 s : Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Attention à sa tête. »

1 h 7 min 23 s : Le plaignant était sur le dos et il semblait que l’un des ambulanciers paramédicaux effectuait des compressions thoraciques. Le TC n° 2 a dit [traduction] : « C’est récent. Apportez un sac! Apportez un sac! » Il y avait des hurlements incompréhensibles.

1 h 7 min 44 s : La portière arrière, côté conducteur, était fermée. Quelqu’un a dit [traduction] : « Putain! » Il y avait des voix en arrière plan, mais la conversation était incompréhensible.

1 h 8 min : Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Mettez-le sur la civière! » Les voix semblaient s’estomper.

1 h 8 min 7 s : Le TC n° 2 a dit [traduction] : « Mettez-le sur la civière, les gars! »

1 h 8 min 48 s : On a entendu le bruit du déplacement d’une civière.

1 h 9 min 43 s : Un agent de police en uniforme, que l’on croit être l’AT n° 1, est revenu dans le stationnement des ambulances. Il était en pleine conversation téléphonique. La conversation était parfois incompréhensible, mais il a dit [traduction] : « Il y avait ASV dans la voiture. Nous avons dû le transporter (inaudible). »

1 h 11 min 15 s à 1 h 13 min : Il n’y avait pas de son dans le stationnement des ambulances.

1 h 13 min à 1 h 17 min : L’AI et l’AT n° 1 étaient visibles à travers la vitre arrière du véhicule de police et semblaient avoir une conversation avec une femme. La conversation était incompréhensible.

1 h 17 min 41 s : La portière avant, côté passager, a été ouverte. La composante audio du système vidéo installé dans la voiture a été désactivée. L’AI, l’AT n° 1 et les ambulanciers paramédicaux étaient encore visibles à travers la vitre arrière du véhicule de police.

1 h 19 min 15 s : L’AI et l’AT n° 1 et les ambulanciers n’étaient plus visibles.

Éléments obtenus du service de police

L’UES a reçu les éléments suivants que lui a remis, à sa demande, le SPT entre le 7 avril et le 15 décembre 2021 :
  • Enregistrements des communications
  • Séquences vidéo captées à l’aide du système vidéo installé dans la voiture de police
  • Détails de la répartition assistée par ordinateur
  • Photographies du véhicule de police de l’AI
  • Rapports généraux d’incident
  • Incidents liés à la résidence du plaignant
  • Politique sur les soins et le contrôle des prisonniers
  • Politique sur le transport des détenus
  • Notes de l’AI
  • Notes de l’AT n° 2
  • Notes de l’AT n° 3
  • Notes de l’AT n° 1
  • Résumé de l’incident
  • Liste des personnes en cause
  • Implication antérieure avec le plaignant
  • Rapport de mort subite
  • Rapports supplémentaires

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants provenant d’autres sources :
  • Rapport d’appel d’ambulance - SMU du District de Cochrane
  • Rapport d’incident du TC n° 2
  • Rapport d’incident du TC n° 3
  • Rapport du ministère des Finances et version améliorée des séquences captées à l’aide du système vidéo installé dans la voiture de police
  • Rapport d’autopsie daté du 1er avril 2022 et reçu par l’UES le 29 avril 2022, du Bureau du coroner.

Description de l’incident

Le scénario suivant se dégage des preuves recueillies par l’UES, qui comprenaient une entrevue avec l’AI, le rapport d’autopsie et les séquences vidéo du système vidéo installé dans la voiture qui ont capté le transport du plaignant à l’hôpital dans une voiture de police.

Tôt le matin du 4 avril 2021, la famille du plaignant a constaté que ce dernier était très agité et a d’abord cru qu’il faisait une crise d’épilepsie. La famille a rapidement été informée que le plaignant avait apparemment pris huit « doses » d’acide. La sœur du plaignant a appelé le service 9-1-1 pendant que ses parents tentaient de maîtriser le plaignant jusqu’à l’arrivée des premiers intervenants.

Des ambulanciers paramédicaux et des agents de police, soit l’AI et l’AT n° 1, ont été dépêchés sur les lieux et sont arrivés quelques minutes après l’appel au service 9-1-1. Ils sont entrés dans la maison du plaignant et ont monté un escalier jusqu’au deuxième étage. Le père du plaignant retenait son fils au sol. Incapables de calmer le plaignant, les agents l’ont menotté, les mains derrière le dos, afin que les ambulanciers paramédicaux puissent évaluer la situation en toute sécurité. L’agressivité continue du plaignant, même menotté, a fait obstacle à cette démarche. Il a donc été décidé que le plaignant devait être transporté à l’hôpital.

Le plaignant a été tiré en bas de l’escalier, les pieds en premier, à la demande de son père. La chaise-civière récupérée par les ambulanciers paramédicaux n’était pas une option en raison de l’état d’excitation du plaignant. Son père voulait qu’il descende l’escalier le plus rapidement possible malgré le risque de blessure. Les agents ont protégé la tête du plaignant, qui a été descendu sans être blessé, puis traîné à l’extérieur par les agents, ses pieds traînant derrière lui tandis que chaque agent tenait la partie supérieure du corps du plaignant, et ce, en direction du trottoir.

L’AI a déplacé sa voiture de police sur une courte distance vers le plaignant. Étant donné que l’un ou l’autre des ambulanciers paramédicaux présents sur les lieux avait décidé de ne pas transporter le plaignant en ambulance en raison de son comportement instable, les agents ont décidé de le placer dans le véhicule de police pour le transporter à l’hôpital eux-mêmes. L’AI et l’AT n° 1, avec l’aide de l’un des ambulanciers paramédicaux, le TC n° 3, ont placé le plaignant dans le compartiment arrière de la voiture de police. Il a été placé sur le côté droit, la tête en direction de la portière arrière, côté conducteur, les jambes pliées aux genoux pour permettre la fermeture de la portière arrière, côté passager.

Le trajet jusqu’à l’hôpital a duré environ cinq minutes et demie. Le plaignant avait glissé du siège de sorte que la partie supérieure de son corps, tournée vers l’arrière, se trouvait entre les sièges arrière et le dossier des sièges avant. Ses jambes sont restées au-dessus de son torse. Dans cette position, le plaignant a bougé ses jambes et gémi pendant plus des deux premières minutes du trajet. Ces gémissements ont cessé au cours des trois dernières minutes du trajet vers l’hôpital.

Le conducteur de la voiture de police, l’AI, a respecté tous les panneaux d’arrêt et s’est arrêté pendant la durée de deux feux rouges. L’agent a augmenté sa vitesse pendant la deuxième moitié du trajet. De temps à autre, il a demandé comment allait le plaignant et l’a encouragé à tenir bon, mais n’a jamais reçu de réponse.

La voiture de police de l’AI est entrée dans le stationnement des ambulances de l’hôpital et s’est arrêtée. L’agent est sorti du véhicule et a ouvert la portière arrière, côté conducteur. En quelques secondes, l’un des ambulanciers paramédicaux, qui avait suivi la voiture de police dans l’ambulance, a vu le plaignant à travers la portière ouverte et a alerté les autres qu’il y avait « ASV ».

Le plaignant a été sorti du véhicule de police, allongé sur le sol, et les ambulanciers paramédicaux lui ont prodigué des soins d’urgence. Le personnel hospitalier est arrivé, et le plaignant a été transporté à l’hôpital sur une civière. Le plaignant a ensuite été transféré à l’unité de soins intensifs et placé sous assistance vitale. Dans la matinée du 5 avril 2021, sa mort a été constatée.
 

Cause de la mort

La médecin-légiste qui a pratiqué l’autopsie a décrit la cause de la mort du plaignant de la façon suivante :

Encéphalopathie hypoxique ischémique causée par un arrêt cardiopulmonaire chez un adolescent agité, obèse et menotté dans un espace clos, avec toxicité de LSD.

Au moment d’établir ses conclusions, la médecin-légiste a formulé le commentaire suivant dans son rapport d’autopsie :

Ce garçon était cliniquement obèse (IMC 33,6); son placement en position latérale droite dans un espace clos à l’arrière d’un véhicule de police ainsi que le fait qu’il était menotté et agité peuvent avoir contribué à sa mort subite. Le scénario précis n’est pas clair.

Dispositions législatives pertinentes

L’article 215 du Code criminel – Défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220 du Code criminel -- Négligence criminelle causant la mort

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le plaignant est décédé à l’hôpital le 5 avril 2021. Étant donné que les agents du SPT l’avaient menotté et transporté à l’hôpital la veille, l’UES a été informée du décès et a ouvert une enquête. L’un des agents du SPT, soit l’AI, a été identifié comme l’agent impliqué. L’enquête est maintenant terminée. D’après mon évaluation des preuves, il n’y a pas de motifs raisonnables de croire que l’AI a commis une infraction criminelle en rapport avec la mort du plaignant.

Les infractions à prendre en considération sont le devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort en contravention avec le sous alinéa 215(2)(b) et l’article 220 du Code criminel, respectivement. À titre d’infractions de négligence pénale, un simple manque de diligence ne suffit pas à entraîner une quelconque responsabilité. La première est fondée, en partie, sur une conduite qui constitue un écart marqué par rapport au niveau de soins qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. La seconde est réservée aux cas plus graves de négligence qui démontrent un mépris délibéré ou insouciant pour la vie ou la sécurité d’autrui. La responsabilité n’est établie que si la conduite contestée constitue un écart marqué et important par rapport à une norme de diligence raisonnable. Dans le cas présent, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence de la part de l’AI, suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale, qui a mis en danger la vie du plaignant ou a causé sa mort. À mon avis, il n’y en a pas eu.

D’entrée de jeu, je suis convaincu que l’AI était en tout temps placé légalement et exerçait ses fonctions. La principale obligation d’un agent est de protéger et de préserver la vie. Ayant été appelé à se rendre sur les lieux d’une personne en détresse médicale apparente, il incombait à l’AI de se rendre à la résidence du plaignant pour faire tout son possible pour lui porter secours. Il a notamment décidé de menotter le plaignant afin que les premiers intervenants, y compris les ambulanciers paramédicaux, aient la possibilité de s’occuper de lui en toute sécurité.

Il a également été décidé de transporter le plaignant à l’hôpital dans le véhicule de police de l’AI. Bien qu’une ambulance se trouvait sur les lieux et qu’elle aurait été mieux équipée pour s’occuper du plaignant en route vers l’hôpital, les éléments de preuve indiquent qu’un ambulancier paramédical avait pris la décision de ne pas transporter le plaignant pour des raisons de sécurité, étant donné son état agressif et agité. Comme le temps était compté, je suis convaincu que les agents ont pris la décision raisonnable de transporter le plaignant à l’hôpital plutôt que d’entamer un débat avec les ambulanciers paramédicaux ou d’adopter une autre ligne de conduite.
La véritable question, à mon avis, concerne la conduite de l’AI pendant le trajet vers l’hôpital. Bien qu’il soit clair que le plaignant était en détresse médicale, l’agent ne semble pas avoir agi avec l’urgence requise par la situation. Il a roulé à vitesse modérée pendant une grande partie du trajet sans utiliser son équipement d’urgence et en attendant que deux feux rouges passent au vert avant de franchir des intersections équipées de feux de circulation. Il semblerait également que l’agent n’ait pas agi avec vigilance lorsque, n’entendant plus le son des coups de pied ou des gémissements du plaignant à l’arrière du véhicule de police, il a omis d’arrêter son véhicule afin que les ambulanciers paramédicaux qui le suivaient en ambulance puissent évaluer la situation et fournir des soins d’urgence, le cas échéant.

En revanche, les indiscrétions de l’AI ont été atténuées par divers facteurs atténuants. Pour commencer, il est évident que l’AT n° 1 et lui-même ont pris soin de placer le plaignant en position latérale de sécurité lorsqu’ils l’ont fait monter dans le véhicule de police. Ainsi, ils étaient apparemment conscients des dangers de l’immobilisation en position couchée et ont cherché à éviter que ces risques ne se matérialisent. Bien que leurs efforts aient été vains puisque le plaignant, peu après avoir été placé à l’arrière, est tombé dans l’espace entre les sièges avant et arrière en raison de son agitation, on ne sait pas si l’AI était conscient de ce qui s’était passé. Il n’est pas non plus probable que l’AI, de son point de vue sur le siège du conducteur du véhicule de police, ait été en mesure de reconnaître ce qui s’était passé derrière lui. En ce qui concerne la vitesse du véhicule de l’agent, si la vitesse de l’AI n’était pas ce qu’elle aurait dû être au début du trajet vers l’hôpital, les éléments de preuve indiquent qu’il a commencé à se déplacer à grande vitesse dans la phase finale, peu de temps après que le plaignant ait cessé de bouger. Quant à savoir pourquoi l’agent de police n’a pas arrêté son véhicule de police pour permettre aux ambulanciers paramédicaux d’intervenir avant son arrivée à l’hôpital, il affirme qu’il pouvait encore entendre le plaignant respirer. Les séquences vidéo du système vidéo installé dans la voiture n’étaient pas concluantes sur ce point; il se pourrait bien que le plaignant ait respiré jusqu’à son arrivée à l’hôpital ou peu avant. Enfin, il convient de noter que le trajet vers l’hôpital était relativement court, c’est à dire environ 3,7 kilomètres. Si l’AI a manqué à son devoir de diligence envers le plaignant, le manquement du bureau est tempéré dans une certaine mesure par la brièveté du temps et de la distance sur lesquels les événements se sont produits.

Compte tenu des éléments susmentionnés, je suis convaincu qu’il n’y a pas de motifs raisonnables de croire que la conduite de l’agent ait transgressé les limites de la prudence prescrites par le droit pénal. Par conséquent, il n’y a aucune raison de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Le dossier est clos.



Date : 31 août 2022


Approuvé électroniquement par


Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) « Jus bleu » est le nom communément utilisé pour désigner le gamma-hydroxybutyrate (GHB). Le GHB est une drogue à effet dépresseur qui ralentit l’activité du système nerveux central et les messages entre le cerveau et le corps. [Retour au texte]
  • 2) Les documents suivants contiennent des renseignements personnels délicats et ne sont pas divulgués en vertu du paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les éléments importants des documents sont résumés ci-dessous. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.