Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 21-OCI-189

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  •  des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  •  les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Ce rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur les blessures graves qu’a subies une femme de 46 ans (la « plaignante »).

L’enquête

Notification de l’UES

Le 20 juin 2021, le Service de police régional de Durham (SPRD) a informé l’UES d’une blessure subie par la plaignante.

Le SPRD a rapporté que, le 18 juin 2021, la plaignante avait été arrêtée et emmenée au poste de police de la Division 17. La femme avait été placée dans une salle d’entrevue du Bureau des enquêtes criminelles. Alors qu’un détective l’interrogeait, elle est entrée dans un état de détresse médicale. Deux doses de Narcan lui ont été administrées, et des intervenants des services médicaux d’urgence l’ont transportée à l’hôpital Lakeridge Health.

Les médecins ont informé le SPRD que la plaignante avait du fentanyl et de la benzodiazépine dans son organisme, et qu’elle avait été admise à l’unité de soins intensifs.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : Le 21 juin 2021 à 13 h 54

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : Le 21 juin 2021 à 14 h 46

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 4

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (la « plaignante ») :

Femme de 46 ans; qui n’a pas pu participer à une entrevue et dont le dossier médical a été obtenu et examiné.


Témoins civils (TC)

TC A participé à une entrevue

Le témoin civil a participé à une entrevue le 28 septembre 2021.

Agents impliqués (AI)

AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué


Agents témoins (AT)

AT n° 1 A participé à une entrevue
AT n° 2 A participé à une entrevue
AT n° 3 A participé à une entrevue
AT n° 4 A participé à une entrevue
AT n° 5 A participé à une entrevue
AT n° 6 A participé à une entrevue
AT n° 7 A participé à une entrevue
AT n° 8 A participé à une entrevue

Les agents témoins ont participé à une entrevue entre le 25 juin et le 15 septembre 2021.


Témoins employés du service (TES)

TES n° 1 A participé à une entrevue
TES n° 2 A participé à une entrevue
TES n° 3 A participé à une entrevue

Les témoins employés du service ont participé à une entrevue entre le 3 juillet et le 20 août 2021.


Éléments de preuve

Les lieux

L’incident s’est produit à la Division 17 du SPRD alors que la plaignante était sous garde.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou photographiques [1]

Appel du service 9-1-1 au centre des communications du SPRD

13 h 4 min 56 s
Une femme informe le préposé à l’appel que deux personnes viennent de lui voler son portefeuille. Le service de sécurité du centre commercial a une vidéo des deux personnes et leur description. L’appelante déclare qu’il pleuvait abondamment et qu’elle courait vers sa voiture lorsqu’elle a fait tomber son portefeuille dans le parc de stationnement du centre commercial Oshawa Centre (OC). Elle s’est aperçue qu’elle l’avait laissé tomber et, alors qu’elle courait pour le ramasser, les deux personnes se sont précipitées dessus et l’ont volé. Elle dit que l’incident s’est passé en trois secondes.

L’appelante décrit les deux personnes et déclare que l’une est une femme et l’autre un homme. Les deux personnes ont été vues pour la dernière fois marchant vers l’avenue Elm Grove. L’appelante indique que toutes ses pièces d’identité se trouvent dans le portefeuille.
Le préposé à l’appel informe la femme que la police allait fouiller le secteur et viendrait ensuite la voir.

13 h 12 min 19 s
La femme rappelle le centre de communications du SPRD et indique que le service de sécurité du centre commercial OC vient de l’informer que les deux personnes ayant volé son portefeuille étaient également entrées dans un magasin du même centre commercial pour acheter quelque chose. Comme le personnel du magasin ne pouvait laisser entrer les gens que sur rendez-vous, il disposait des noms et des adresses des personnes pour la recherche de contacts. Il donnerait donc ces renseignements à la police.

L’appelante indique alors au préposé à l’appel qu’elle possède une arme de poing dont le permis pour arme à feu à autorisation restreinte se trouve dans le portefeuille.

14 h 15 min 53 s
La même femme appelle le centre de communications du SPRD et indique qu’elle venait de parler à Mastercard pour signaler le vol de sa carte de crédit. Mastercard l’a alors informée que quelqu’un venait d’essayer d’acheter une arme à feu en ligne pour 902 $ en utilisant la carte Mastercard et le permis pour arme à feu à autorisation restreinte de l’appelante.

La préposée à l’appel indique à l’appelante qu’elle transmettrait l’information aux agents qui ont répondu à l’appel.

14 h 58 min 56 s
La même femme appelle de nouveau le centre de communications du SPRD et indique qu’elle venait de parler au personnel d’un deuxième magasin du centre commercial OC et qu’un employé avait affirmé pouvoir identifier les deux personnes qui avaient volé son portefeuille de l’appelante, car elles étaient entrées dans le magasin plus tôt dans la journée.

L’appelante indique au préposé que c’était en fait la plaignante qui avait ramassé le portefeuille par terre et qu’initialement, elle n’avait pas réalisé que l’homme était avec elle, mais qu’ils étaient partis ensemble. L’appelante demande au préposé de transmettre ces renseignements à l’agent chargé de l’enquête, car ce dernier lui avait dit qu’il souhaitait avoir le nom de la suspecte afin d’obtenir un mandat d’arrestation contre elle. La préposée à l’appel a dit qu’elle transmettrait l’information au responsable de l’enquête.


Communications radio du SPRD

Répartiteur
Pouvez-vous vous rendre sur les lieux d’un vol qui vient de se produire au 419, rue King? Je cherche à dépêcher des renforts. Alors que la plaignante marchait dans le parc de stationnement à l’extérieur du commerce Shoppers Drug Mart, elle a fait tomber son portefeuille et un homme ainsi qu’une femme l’ont ramassé et ont pris la fuite en courant vers l’est sur Elm Grove. [Description fournie]. Une caméra de sécurité a filmé l’incident. L’appelant est [nom fourni].

AT n° 1 et n° 2
Vous pouvez indiquer nos noms dans le cadre de l’incident également.



Répartiteur
10-4. La plaignante a appelé une nouvelle fois et il semblerait que les suspects étaient dans [un autre] magasin auparavant – il faut prendre rendez-vous pour y entrer donc il a peut-les noms et une photographie de ces personnes.

AT n° 1 et n° 2
Nous venons de vérifier le secteur, résultats négatifs, nous allons maintenant voir la plaignante et l’autre unité n’a pas à venir.

Répartiteur
J’ai une mise à jour pour vous concernant votre appel. La plaignante nous a rappelés pour nous dire qu’elle avait un permis de port d’arme dans son portefeuille qui a été volé. Elle vient de parler avec Mastercard qui l’a informée qu’on avait tenté d’acheter une arme à feu d’une valeur de 900 $ avec sa carte, mais que Mastercard avait bloqué l’achat.

AT n° 4
Pouvez-vous envoyer un message à toutes les unités d’Oshawa pour leur dire que nous recherchons [la plaignante]. Motif raisonnable et probable de vol et de tentative de fraude. Elle a tenté d’utiliser un permis de possession et d’acquisition et une Mastercard pour acheter une arme. S’ils pouvaient la retrouver pour nous, ce serait apprécié. Nous sommes maintenant au centre commercial Oshawa Centre.

AT n° 3
J’ai traité avec [la plaignante] ce matin. Je suis presque sûr qu’elle est allée à [adresse fournie] à Oshawa. Je vais venir vous voir [AT n° 4] au centre commercial maintenant.

AT n° 4
Nous sommes ici au [nom du magasin fourni].

AT n° 3
Je suis à la Division 17 avec [l’AT n° 2 et l’AT n° 1] et nous nous dirigeons tous vers [l’adresse fournie par l’AT n° 3] pour tenter de trouver [la plaignante].

AT n° 3
Répartiteur, [L’AT n° 2 et l’AT n° 1] a mis [la plaignante] sous garde maintenant et je suis avec une seconde personne, soit un jeune homme qui est aussi sous garde, et nous nous dirigeons tous vers la Division 17.

Répartiteur
10-4, 16 h 39

AT n° 3, AT n° 2 et AT n° 1
À la Division 17. Transport terminé. 16 h 41


Vidéo de la mise en détention

A 17 h, on aperçoit l’AT assis à un bureau d’ordinateur avec un clavier et des écrans. Il est séparé des détenus par un grand écran en plastique acrylique.

À 17 h 42 s, la plaignante se présente devant l’écran en plastique acrylique du comptoir de mise en détention. Elle ne porte pas de masque. L’AT n° 5 active le son. Le TES n° 1, qui porte un masque, des gants et un écran facial, entre dans le champ de vision de la caméra et place un chandail à capuchon et une paire de chaussures sur un banc en bois derrière la plaignante.

L’AT n° 5 commence à poser à la plaignante une série de questions permettant de la mettre en détention et de confirmer qu’elle n’a pas la COVID. Elle répond qu’elle est essoufflée, qu’elle n’arrive pas à respirer et qu’elle a mal à la poitrine. Elle ajoute qu’elle n’est pas certaine si cela est lié au défibrillateur qu’un homme qu’elle connaissait avait utilisé sur elle quelques jours auparavant, après l’avoir relevée du sol et étouffée. Elle ajoute qu’il y a cinq à six jours, elle avait perdu le sens du goût, que son fils et son frère avaient reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID il y a huit jours, qu’ils étaient en quarantaine, et qu’elle était aussi sensée être en quarantaine, mais qu’on lui avait fait démonter sa tente et qu’elle n’avait donc nulle part où aller pour faire s’isoler.

L’AT n° 5 demande à la plaignante de mettre un masque et l’AT n° 1 lui donne un masque chirurgical bleu, que la plaignante met. L’AT n° 5 passe ensuite un appareil par une fente de l’écran en plastique acrylique pour prendre la température au front de la plaignante. Elle dit qu’elle ne souhaite pas appeler un avocat à ce moment-là et qu’elle souhaite appeler sa mère. Elle explique qu’elle souffre d’une péricardite, une infection de la membrane entourant son cœur. Elle ajoute qu’elle souffre également d’un épanchement pleural, ce qui, selon elle, signifie que ses poumons se remplissent de liquide.

La plaignante explique à l’AT n° 5 que les médecins avaient inséré des tubes dans les côtés de ses poumons pour les drainer. La dernière fois qu’on lui a drainé les poumons, elle avait été hospitalisée pendant neuf semaines. Elle ajoute qu’elle n’a besoin d’aucun médicament à l’heure actuelle, qu’elle n’avait pas consommé d’alcool ou de drogues dans les 12 heures précédentes, qu’elle n’avait jamais essayé de se faire du mal et qu’elle ne possédait pas d’armes à feu et n’y avait pas accès. Elle précise que la seule blessure dont elle souffre est une douleur à la poitrine sur le côté gauche qui, selon elle, est due à la réanimation cardio-pulmonaire et au défibrillateur survenue il y a quelques jours.

Le TES n° 1 retire les menottes de la plaignante, et elle enlève le bandeau qu’elle porte.

À 17 h 9 min 44 s, l’AT n° 1 procède à une fouille externe sommaire de la plaignante alors qu’elle se trouve au comptoir de mise en détention. La fouille se déroule sans incident et la plaignante se montre coopérative. Elle ramasse son chandail à capuchon et ses chaussures du banc en bois situé à proximité, met son masque et quitte la zone de mise en détention, en marchant sans aide. Les AT n° 1 et 2 la suivent.


Vidéo de la cellule (sans son)

Le champ de vision de la caméra provient d’une caméra montée sur le mur opposé à la cellule, pointant dans un angle descendant vers la cellule. La porte de la cellule s’ouvre complètement sur la gauche. La cellule contient un ensemble toilettes/lavabo à l’extrémité opposée, directement dans l’alignement de la porte de la cellule qui se trouve en face. Une couchette en béton se trouve sur le mur à gauche de la porte de la cellule qui va sur toute la longueur de la cellule, de l’arrière à l’avant.

À 17 h 12 min 12 s, la plaignante est escortée sans assistance jusqu’à la cellule par un agent spécial et les AT n° 1 et n° 2. L’agent spécial ferme et sécurise la porte de la cellule, puis quitte les lieux. L’AT n° 2 et l’AT n° 1 continuent de parler avec la plaignante, qui s’est assise sur la couchette aux barreaux de la cellule et a enfilé son chandail à capuchon tout en leur parlant.

À 17 h 13 min 26 s, l’AT n° 2 et l’AT n° 1 partent. La plaignante se glisse sur la couchette et met son bandeau.

À 17 h 38 min 19 s, l’AT n° 5 arrive à la cellule et ouvre la porte. La plaignante se lève et le suit hors de la cellule.


Vidéo de la salle d’entrevue

À 17 h 39, la plaignante, portant un masque chirurgical bleu, entre dans la salle d’entrevue. Elle est vêtue d’un chandail à capuchon, d’un short et de chaussures de course. Personne ne l’accompagne dans la salle, mais on peut l’entendre parler à quelqu’un alors qu’elle s’assoit sur un banc en bois à une table en acier inoxydable, face à la porte de la salle d’entrevue. Le banc et la table étaient fixés de manière permanente au mur du fond de la salle d’entrevue. Il y avait deux chaises sur roulettes du côté opposé de la table. Face à la table se trouvait un panneau en plastique acrylique transparent fixé en permanence au mur et à la table, séparant l’intervieweur de la personne interrogée.

La plaignante se penche vers l’avant et pose sa tête sur la table. Elle semble dormir et on peut l’entendre respirer normalement. Elle se redresse, se penche sur sa gauche et pose le côté gauche de son visage contre le mur. Ses yeux sont fermés, et elle semble dormir.

À 17 h 57 min 25 s, la plaignante se redresse, pose son menton sur sa poitrine et semble dormir.

À 18 h 4 min 3 s, l’AT n° 1 entre dans la salle d’entrevue et la plaignante se redresse. L’AT n° 1 l’informe des diverses accusations portées contre elle, lui lit une première puis une deuxième mise en garde, et l’informe qu’elle sera détenue en vue d’une libération sous caution. La plaignante admet sans hésiter avoir commis les infractions dont elle est accusée et a une brève discussion avec l’AT n° 1 à ce sujet. Elle semble en pleine possession de ses moyens et parle clairement, disant qu’elle comprend tout ce qui est dit. Elle demande à parler à son avocat.

À 18 h 9 min 22 s, l’AT n° 1 sort de la salle d’entrevue et ferme la porte derrière lui. La plaignante s’assoit sur le banc, pose sa tête sur la table en face d’elle et semble dormir. On peut l’entendre respirer normalement.

À 19 h 29 min 42 s, l’AT n° 1 revient et informe la plaignante qu’on attend toujours des nouvelles de son avocat. La plaignante répond « okay » et continue à s’allonger sur le banc, dos à l’AT n° 1. À 19 h 30 min 20 s, l’AT n° 1 quitte la salle d’entrevue, laissant la plaignante toujours endormie sur le banc.

À 20 h 54 min 20 s, l’AT n° 1 revient et informe la plaignante qu’il attend toujours des nouvelles de son avocat et que, dans l’intervalle, il voulait prendre des photos d’elle. L’AT n° 1 dit à la plaignante que l’AT n° 2 allait prendre des photos d’elle maintenant. Six photos sont prises alors que la plaignante se tient au bout du banc en bois, dos au mur, face à la porte de la salle d’entrevue. L’AT n° 1 remet à la plaignante un avis de présentation de preuves documentaires. À 21 h 2 min 20 s, l’AT n° 1 quitte la salle d’entrevue. La plaignante se penche vers l’avant, pose de nouveau sa tête sur la table et semble dormir.

À 22 h 17 min 6 s, l’AI entre dans la salle d’entrevue et dit à la plaignante qu’on attend toujours la réponse de son avocat et qu’on va la libérer sur promesse. La plaignante demande à utiliser les toilettes. L’AI dit qu’il demanderait à un agent spécial de prendre la clé et qu’il la ramènerait dans sa cellule pour qu’elle puisse utiliser les toilettes. L’AI quitte ensuite la salle d’entrevue, puis revient et dit à la plaignante que l’agent spécial allait l’emmener aux toilettes. La plaignante se lève et quitte la salle d’entrevue sans aide.


Retour dans la zone des cellules

À 22 h 24 min 14 s, la plaignante est escortée dans une cellule par le TES n° 1, qui ferme ensuite la porte de la cellule et part. La plaignante porte un masque chirurgical bleu, un chandail à capuchon, un pantalon de survêtement et des chaussures de course. La plaignante s’assoit sur les toilettes (cette activité a été masquée sur la vidéo pour des raisons de confidentialité). Les toilettes et le lavabo en acier inoxydable sont fixés en permanence sur le mur arrière de la cellule, face à la porte de la cellule.

La plaignante se lève des toilettes, remonte son pantalon de survêtement et se retourne, dos à la caméra, en se penchant sur le lavabo. Elle ajuste continuellement la taille de son pantalon en se penchant sur le lavabo. Elle fait quelque chose avec ses mains devant elle, mais comme elle se trouve dos à la caméra, il est impossible de voir ce qu’elle fait avec ses mains. Par moments, elle semble se laver les mains et peut-être boire au robinet du lavabo. Elle ajuste continuellement la taille de son pantalon et tire le bas de son chandail à capuchon par-dessus la taille de son pantalon.

Il y a deux objets sur le sol de la cellule, à droite des toilettes. Ces articles n’étaient pas là lorsque la plaignante est entrée dans la cellule.

La plaignante semble instable sur ses pieds et ne porte plus son masque. Elle s’approche de la couchette dans la cellule et agite sa main gauche vers la caméra. Elle s’assoit ensuite sur la couchette, se penche sur sa droite et agite sa main gauche vers les barreaux, en regardant la caméra. Il semble qu’elle essaie d’attirer l’attention du personnel du bloc cellulaire pour lui dire qu’elle a fini d’utiliser les toilettes et qu’elle peut être ramenée au Bureau des enquêtes criminelles.

L’AT n° 1 arrive à la cellule et la plaignante sort de la cellule sans aide et hors du champ de vision de la caméra.

À aucun moment de l’enregistrement, la plaignante ne touche les objets qui se trouvent sur la couchette de la cellule où elle a été placée au début de l’enregistrement.


De retour dans la salle d’entrevue

À 22 h 29 min 47 s, la plaignante retourne dans la salle d’entrevue et la porte se referme derrière elle. L’AI retourne dans la salle d’entrevue, informe la plaignante des accusations qui pèsent sur elle, lui lit une mise en garde et s’assure qu’elle est consciente de ses droits à un avocat. Il précise qu’ils attendent toujours des nouvelles de son avocat. La plaignante répond aux questions de l’AI et parle normalement.

À 22 h 49 min 57 s, alors qu’elle parle avec l’AI, la plaignante place sa main droite sur sa gorge. Sa respiration est sifflante et lourde. L’AI lui demande ce qui ne va pas. La plaignante ne répond pas. Il lui demande à deux reprises si elle a besoin d’une ambulance et elle répond « Non », mais elle a visiblement du mal à reprendre son souffle. L’AI dit à la plaignante de s’allonger et d’y réfléchir, et qu’il reviendrait sous peu. Il quitte ensuite la salle d’entrevue à 22 h 50 min 57 s La plaignante a toujours du mal à respirer, sa respiration est sifflante et très bruyante. Elle est assise sur le banc, le visage posé sur la table.

À 23 h 1 min 23 s, on entend la plaignante gémir avec une respiration sifflante, très bruyante, haletante et toujours le visage contre la table.

À 23 h 18 min 43 s, tous les sons provenant de la plaignante cessent. Elle est toujours assise sur le banc, penchée en avant, le côté droit de son visage posé sur la table devant elle.

À 23 h 20 min 22 s, l’AT n° 5 entre dans la salle d’entrevue et crie le nom de la plaignante, qui ne lui répond pas. Il l’attrape par la manche droite de son chandail à capuchon et son bras droit tombe sous elle et sur le banc sur lequel elle est assise. Il la secoue et crie son nom, mais ne reçoit aucune réponse. Sa main droite est bleue ou décolorée. La femme semble sans vie.

L’AI entre ensuite dans la salle d’entrevue. L’AT n° 5 déclare : « Elle est bleue. » L’AI commence à crier son nom, l’éloigne de la table, l’allonge sur le dos sur le banc sur lequel elle s’était assise et commence les compressions thoraciques, en criant continuellement son nom, mais sans obtenir de réponse. Il dit à l’AT n° 5 : « Il nous faut une ambulance. »

L’AT n° 5 quitte la salle d’entrevue et peut être entendu disant à quelqu’un du Bureau des enquêtes criminelles d’appeler le service 9-1-1 tout de suite.

La plaignante tient toujours son masque chirurgical serré dans sa main gauche. L’AI panique de plus en plus, crie à l’aide et répète qu’il faut appeler une ambulance. En dehors du champ de vision, le TES n° 1 arrive avec un défibrillateur externe automatique (DEA). Ni lui ni l’AI ne semblent bien savoir comment manipuler le DEA, chacun demandant à l’autre comment le faire fonctionner. L’AI dit : « Que faire avec ça? » Le TES n° 1 demande au TES : « Vous recevez quelque chose? » L’AI répond : « Non ». Les commandes vocales du DEA indiquent qu’il analyse le rythme cardiaque, puis demandent que les compressions thoraciques se poursuivent. L’AI obéit à la lettre.

L’AI crie de donner à la plaignante une autre dose de Narcan tout en continuant les compressions thoraciques. Le TES n° 1 prend en charge les compressions thoraciques de l’AI, qui se tient dans l’embrasure de la porte de la salle d’entrevue et que l’on peut entendre dire à quelqu’un : « Vous savez quoi, elle a dû prendre quelque chose quand elle est allée aux toilettes. » L’AI prend en charge les compressions thoraciques du TES n° 1. Il dit que la plaignante respire, « mais à peine ».

À 23 h 31 min 37 s, un ambulancier paramédical arrive dans la salle d’entrevue et demande à l’AI comment va la plaignante. Il répond : « Pas très bien. » L’ambulancier reprend les compressions thoraciques. Un deuxième ambulancier en blouse se tient dans l’entrée de la salle d’entrevue. Depuis le couloir, le TES n° 1 indique que la plaignante a reçu « deux doses de Narcan ». On peut entendre les ambulanciers dire que la plaignante leur semble familière, qu’elle avait fait une surdose le dimanche précédent et qu’on lui avait donné du Narcan, et qu’ils avaient travaillé sur elle pendant 20 minutes. Les ambulanciers trainent la plaignante hors de la salle d’entrevue sur le dos, dans le couloir adjacent et hors du champ de vision des caméras.


Vidéo du nettoyage de la cellule - 19 juin 2021

À 10 h 42 min 54 s, l’enregistrement commence. La cellule dans laquelle la plaignante se trouvait précédemment n’est pas occupée et la porte de la cellule est ouverte (porte coulissante vers la gauche). Il y a un certain nombre d’objets inconnus sur la couchette de la cellule, à l’avant de la cellule, juste à l’intérieur des barreaux de la cellule. Il y a un objet carré blanc inconnu et un objet de couleur claire sur le sol à droite des toilettes quand on regarde dans la cellule, et un carré blanc inconnu au-dessus de l’ensemble lavabo/toilettes.

Un responsable de l’entretien, portant des gants et un masque, entre dans la cellule balai et ramasse-poussière à la main et ramasse avec ses mains les objets qui se trouvent au-dessus du combiné lavabo/toilette et sur le sol à côté des toilettes. Il les jette hors de la cellule sur le sol devant celle-ci. Il balaie ensuite les objets du haut de la couchette sur le sol de la cellule, puis sur le sol juste à l’extérieur de la cellule. Ensuite, il balaie tous les objets du sol à l’extérieur de la cellule dans son ramasse-poussière.


Documents obtenus du service de police

L’UES a examiné les éléments et documents suivants que lui a remis, à sa demande, le SPRD entre le 22 juin et le 6 octobre 2021 :
• Cours PowerPoint sur les blocs cellulaires 2020
• Notes de cours de superviseur sur les blocs cellulaires
• Résumé détaillé de l’appel (x2)
• Avis d’intention concernant les documents
• Politique en matière d’arrestation
• Politique en matière d’arrestation et de mandat demandé
• Politique en matière de soins et contrôle des prisonniers
• Manuels sur les normes de police (x2)
• Dossier de détention
• Copies papiers des occurrences générales (x3)
• Images vidéo de l’entrée des véhicules et du bloc cellulaire
• Séquence vidéo de la salle d’entrevue du bureau des enquêtes criminelles
• Vidéo du centre commercial OC
• Photographies
• Dossier de détention
• Enregistrements des appels au service 9-1-1
• Communications radio;
• Notes, AT n° 1
• Notes, AT n° 2
• Notes, AT n° 3
• Notes, AT n° 4
• Notes, AT n° 5
• Notes, AT n° 6
• Notes, AT n° 7
• Notes,TES n° 1
• Notes,TES n° 2
• Rapport d’incident supplémentaire, AT n° 2;
• Notes, AT n° 2
• Notes, AT n° 4
• Notes, AT n° 3
• Registre de contrôle des prisonniers
• Synopsis du registre des prisonniers (registres de vérification des cellules).

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a également obtenu les éléments suivants provenant d’autres sources :
• Dossiers médicaux de l’hôpital Lakeridge Health
• Rapport d’appel d’ambulance.


Description de l’incident

Le scénario suivant se dégage des preuves recueillies par l’UES, qui comprenaient des entrevues avec les agents impliqués dans la mise sous garde de la plaignante et des enregistrements vidéo de son passage au poste de police. En raison de ses blessures, la plaignante n’a pas été en mesure de faire une déclaration à l’UES. Comme il en avait le droit, l’AI a refusé de s’entretenir avec l’UES ou d’autoriser la diffusion de ses notes.

Dans l’après-midi du 18 juin 2021, la plaignante a été arrêtée à une adresse à Oshawa dans le cadre d’une enquête portant sur un vol et une tentative de fraude. Plus tôt dans la journée, la police avait reçu un appel d’une personne qui affirmait que son portefeuille avait été volé par deux personnes au centre commercial Oshawa Centre. Les deux personnes ont été identifiées sur les images vidéo des caméras de sécurité comme étant la plaignante et son fils. Arrivés à l’adresse, les AT n° 1, 2 et 3 ont trouvé le portefeuille et ont placé la plaignante sous garde. L’arrestation s’est déroulée sans incident.

La plaignante a été emmenée à la Division 17 et placée devant l’AT n° 5 à partir de 17 h. En réponse à une série de questions, la plaignante a expliqué qu’elle avait des difficultés à respirer, qu’elle souffrait d’un problème cardio-pulmonaire et qu’elle n’avait pas consommé d’alcool ou de drogues au cours des 12 dernières heures. L’AT n° 1 a fouillé la plaignante et n’a rien trouvé sur elle, puis la plaignante a été placée dans une cellule à 17 h 12.

Vers 17 h 38, l’AT n° 5 a fait sortir la plaignante de la cellule pour l’emmener dans une salle d’entrevue du bureau des enquêtes criminelles. Les agents espéraient interroger la plaignante au sujet du vol et de la tentative de fraude, cette dernière résultant d’une tentative d’achat d’une arme à feu à l’aide d’une carte de crédit provenant d’un sac à main volé. L’AT n° 1 est entré dans la salle d’entrevue peu après 18 h pour parler avec la plaignante, qui a indiqué qu’elle souhaitait parler à son avocat. L’AT n° 1 a quitté la salle vers 18 h 10, et la plaignante a semblé s’endormir.

L’AT n° 1 est retourné dans la salle d’entrevue vers 19 h 30 et 21 h, en informant chaque fois la plaignante qu’on tentait toujours de rentrer en contact avec son avocat. Dans les deux cas, après le départ de l’agent, la plaignante s’est apparemment endormie.

L’AI a pris le relais des AT n° 1 et 2 sur l’enquête sur le vol et la tentative de fraude, car les agents qui ont procédé à l’arrestation n’étaient pas de service vers 21 h 30. À la demande de la plaignante, l’AI a fait en sorte que la plaignante soit escortée de la salle d’entrevue à sa cellule pour qu’elle puisse aller aux toilettes. Il était environ 22 h 24.

La plaignante est restée dans sa cellule jusqu’à environ 22 h 29. Pendant ce temps, elle a utilisé les toilettes et le lavabo. Bien qu’elle ait tourné le dos à la caméra de la cellule alors qu’elle semblait utiliser le lavabo, la plaignante semblait manipuler sa ceinture et faire quelque chose avec ses mains. Lorsqu’elle est sortie de la cellule, deux objets, qui n’étaient pas là lorsqu’elle y était entrée, traînaient sur le sol à côté des toilettes.

Peu après son retour dans la salle d’entrevue, l’AI a rencontré la plaignante, lui a expliqué les accusations qui pesaient contre elle et a tenté d’obtenir une déclaration de sa part. Une vingtaine de minutes plus tard, alors que les deux personnes continuaient à parler dans la salle d’entrevue, la plaignante a placé sa main droite sur sa gorge et a commencé à éprouver des difficultés à respirer. Le détective a demandé à la plaignante si elle allait bien et lui a proposé d’appeler une ambulance si elle pensait en avoir besoin. La plaignante a répondu qu’elle n’avait pas besoin d’une ambulance. L’AI a quitté la salle.

L’état de la plaignante a commencé à se détériorer de façon marquée vers 22 h 50. Sa respiration était sifflante et lourde, et elle était assise, la tête appuyée sur une table. À 23 h 18 min, on n’a plus entendu de sons provenant de la plaignante.

À 21 h 20, l’AT n° 5 est entré dans la salle d’entrevue. Il s’était rendu au Bureau des enquêtes criminelles pour savoir pourquoi la plaignante tardait tant et avait appris que la plaignante allait être libérée sous peu. L’AT n° 5 était allé transmettre la nouvelle à la plaignante dans la salle d’entrevue lorsqu’il a remarqué qu’elle ne réagissait pas. L’AI a rejoint l’AT n° 5 dans la salle d’entrevue et ils ont essayé en vain de réveiller la plaignante. L’AT n° 5 a quitté la pièce et a demandé d’appeler une ambulance. Aidé par le TES n° 1 et le TES n° 2, il a procédé aux soins d’urgence, y compris la RCP, l’administration de deux doses de Narcan et l’utilisation d’un DEA.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux vers 23 h 30 et ont pris en charge les soins de la plaignante. Elle a été transportée à l’hôpital, où elle a été traitée. Elle a reçu un diagnostic de surdose de médicaments, d’état de mal épileptique, de lésion cérébrale causée par l’anoxie et de malnutrition.

Dispositions législatives pertinentes

Articles 219 du Code criminel -- Négligence criminelle

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

Article 221 du Code criminel -- Causer des lésions corporelles par négligence

221 Est coupable d’un acte criminel et passible d’un emprisonnement maximal de dix ans quiconque, par négligence criminelle, cause des lésions corporelles à autrui.

L’article 215 du Code criminel – Défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Analyse et décision du directeur

Le 18 juin 2021, la plaignante a subi de graves blessures lors de son arrestation par les agents du SPRD. L’un des agents responsables des soins de la plaignante à ce moment-là, l’AI, a été identifié comme l’agent impliqué aux fins de l’enquête de l’UES. D’après mon évaluation des preuves, il n’y a pas de motifs raisonnables de croire que l’AI a commis une infraction criminelle relativement à la blessure de la plaignante.

Les infractions à examiner sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne et la négligence criminelle qui cause des lésions corporelles, en violation des articles 215 et 221 du Code criminel, respectivement. Le premier article est fondé, en partie, sur un comportement qui constitue un écart marqué par rapport au niveau de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. Le deuxième est réservé aux cas plus graves de négligence qui démontrent une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. La responsabilité n’est pas établie, entre autres, à moins que le comportement contesté ne s’écarte de façon marquée et substantielle d’une norme de diligence raisonnable. Dans le cas présent, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence de la part de l’AI qui a causé ou contribué aux blessures de la plaignante et qui était si flagrant qu’il méritait une sanction pénale. À mon avis, il n’y en a pas eu.

D’emblée, il convient de noter que la plaignante était légalement sous la garde du SPRD pendant toute la durée de son séjour à la Division 17. Sur la base des renseignements dont ils disposaient, les agents chargés de l’arrestation avaient des motifs raisonnables de croire que la plaignante avait volé un sac à main au centre commercial Oshawa Centre et qu’elle avait ensuite utilisé une carte de crédit contenue dans le sac pour tenter d’acheter une arme à feu.

La prise en charge de la plaignante par l’AI était loin d’être parfaite. La plaignante avait effectivement été placée sous sa garde vers 17 h 40 lorsqu’elle a été transférée dans la salle d’entrevue. Pendant la majeure partie de son séjour dans la salle, la plaignante semblait en bonne santé et semblait se reposer ou dormir. Son comportement a changé vers 22 h 40, après son retour des toilettes, lorsque ses mouvements sont devenus laborieux. La plaignante était assise à ce moment-là et parlait avec l’AI, qui était entré dans la pièce pour lui parler des événements ayant donné lieu à son arrestation. Vers 22 h 50, la plaignante a placé sa main droite sur sa gorge, ce qui a incité l’AI à lui demander si quelque chose n’allait pas et si elle voulait une ambulance. La plaignante a refusé l’ambulance, et l’AI a quitté la pièce en indiquant qu’il reviendrait. On peut soutenir que le détective aurait dû demander une ambulance à ce moment-là, étant donné les symptômes que présentait la plaignante. Il est certain qu’après avoir quitté la pièce, il aurait dû s’assurer que la plaignante était étroitement surveillée, mais cela ne semble pas avoir été le cas. À partir de 23 h environ, soit une dizaine de minutes après que l’AI a quitté la salle, l’état de la plaignante a commencé à se dégrader de manière évidente. La tête appuyée sur la table devant elle, la plaignante s’efforçait de respirer – elle respirait en sifflant, haletait et gémissait. Tout observateur raisonnable aurait conclu que la plaignante était dans un état de détresse médicale et avait besoin de soins médicaux immédiats. Et pourtant, bien que le Bureau des enquêtes criminelles soit équipé de moniteurs vidéo fournissant une image en direct de la plaignante dans la pièce, ni l’AI ni aucun autre agent n’a compris ce qui se passait ou n’a fait quoi que ce soit à ce sujet jusqu’à environ 23 h 20, lorsque l’AT n° 5 est entré dans la pièce, soit environ deux minutes après que la plaignante ait cessé d’émettre des sons.

En dépit de ce qui, à mon avis, était un manque de soin de la part de l’AI, je ne suis pas convaincu que les manquements de l’agent se sont écartés de façon marquée d’une norme raisonnable compte tenu des circonstances. J’arrive à cette conclusion en me référant à la période relativement courte pendant laquelle l’agent n’a pas pris de précautions raisonnables concernant le bien-être de la plaignante – environ de 35 à 40 minutes à partir du moment où la plaignante a commencé à donner des signes qu’elle n’allait pas bien. Avant ce moment, la plaignante semblait bien se porter et il n’y a pas de preuve déterminante que l’un de ses gardiens ne lui ait pas accordé un niveau de soins raisonnable. En fait, les éléments de preuve dont nous disposons à ce sujet indiquent que la plaignante était principalement surveillée par une caméra fournissant un flux en direct, y compris audio, de la salle d’entrevue. Les images étaient transmises sur des écrans installés dans le Bureau des enquêtes criminelles.

L’analyse de la responsabilité aurait pu être différente si l’AI avait su que la plaignante avait fait part à l’AT n° 5 de ses difficultés à respirer et de ses problèmes cardio-pulmonaires, mais l’AT n° 5 ne lui a jamais communiqué ces renseignements. On peut en dire autant du temps passé par la plaignante dans la cellule pour se rendre aux toilettes, pendant lequel elle a semblé manipuler sa ceinture et ses mains, ce qui laisse penser qu’elle avait récupéré et ingéré des drogues. Le fait que l’AI n’ait pas demandé des soins médicaux pour la plaignante plus rapidement qu’il ne l’aurait fait s’il avait eu connaissance d’un problème médical potentiel pourrait bien avoir transgressé les limites de soins prescrites par le droit pénal, mais aucun de ces problèmes n’avait été porté à son attention.

Pour les raisons qui précèdent, et sur la base du dossier susmentionné, il n’y a pas de motifs raisonnables de croire que l’AI s’est comporté illégalement pendant son interaction avec le plaignant. Bien que des erreurs aient été commises dans les soins reçus par la plaignante, elles n’étaient pas d’une ampleur telle qu’elles auraient pu enfreindre le droit pénal, que ce soit individuellement ou par leur effet cumulatif. Par conséquent, il n’y a aucune raison de poursuivre des accusations dans cette affaire.


Date : le 18 octobre 2021

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les dossiers suivants contiennent des renseignements personnels sensibles et ne sont pas divulgués en vertu du paragraphe 34(2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. La partie éléments des enregistrements est résumée ci-dessous. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.