Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire.

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’une femme de 23 ans (la « plaignante »).

Notification de l’UES[1]

Le 24 avril 2026, à 0 h 14, le Service de police régional de Durham (SPRD) a signalé ce qui suit à l’UES.

Le 23 avril 2026, la plaignante, qui résidait dans un foyer de groupe à Pickering, s’est mise à avoir des idées suicidaires. Le personnel du foyer de groupe a conduit la plaignante à l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health) (HOLH) afin qu’elle y soit examinée. Elle a été vue par le médecin du service des urgences (SU) et n’a pas été admise en vertu de la Loi sur la santé mentale (LSM). Elle a été confiée au personnel du foyer de groupe en vue de son retour à Pickering. Peu après leur départ de l’hôpital, la plaignante a déclaré au personnel qui la reconduisait qu’elle avait toujours l’intention de se suicider. Ils ont arrêté leur véhicule près du 2605, rue Simcoe Nord, à Oshawa, et ont téléphoné au SPRD pour demander l’aide de la police. À 21 h 34, des agents ont été dépêchés. À 21 h 50, les agents sont arrivés au véhicule stationné sur la rue Simcoe Nord. Ils ont appréhendé la plaignante au titre de la LSM et l’ont ramenée au HOLH. La plaignante a été évaluée au triage à 22 h 11, puis a attendu jusqu’à 22 h 51 pour voir le médecin. Le médecin a indiqué aux agents qu’il avait déjà évalué la plaignante ce soir-là, qu’elle n’allait pas être hospitalisée et qu’elle était libre de partir. L’un des agents a continué à discuter avec le médecin au sujet de la plaignante. Pendant ce temps, l’autre agent est allé contacter le personnel du foyer de groupe afin d’organiser le retour de la plaignante à Pickering. À 22 h 57, des agents de sécurité du HOLH sont arrivés au service des urgences et ont indiqué qu’ils venaient de voir la plaignante dans le garage de stationnement. L’un des agents s’est précipité vers le garage en compagnie des agents de sécurité. L’autre est retourné à leur véhicule de police et s’est rendu dans le garage à bord du véhicule. Ils sont arrivés au dernier étage (le 7^e étage) à 22 h 59, mais n’ont pas vu la plaignante. Ils ont regardé en bas et ont constaté que la plaignante gisait sur le sol, en contrebas. Elle a été transportée au service des urgences, où son décès a été constaté.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 24 avril 2026 à 1 h

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 24 avril 2026 à 3 h 37

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3

Nombre d’enquêteurs spécialistes des

sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignante ») :

Femme de 23 ans, décédée

Témoins civils (TC)

TC n^o 1 A participé à une entrevue; proche parent

TC n^o 2 A participé à une entrevue

TC n^o 3 A participé à une entrevue

TC n^o 4 A participé à une entrevue

TC n^o 5 A participé à une entrevue

TC n^o 6 N’a pas participé à une entrevue (a décliné de participer à une entrevue)

Les témoins civils ont participé à des entrevues entre le 24 avril 2026 et le 1^er mai 2026.

Agent impliqué (AI)

AI A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 17 juillet 2026.

Agents témoins (AT)

AT n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 4 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 5 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 6 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 7 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire

AT n^o 8 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire

Les agents témoins ont participé à des entrevues entre le 12 et le 15 mai 2026.

Les lieux

Les événements en question se sont déroulés à l’intérieur et aux abords du service des urgences de l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health), situé au 45 Hospital Court, à Oshawa, et dans le garage de stationnement nord situé à la même adresse.

Éléments de preuve matériels

Le 24 avril 2026, à 2 h 23, des enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES se sont rendus au stationnement du HOLH, situé au 45 Hospital Court, à Oshawa. Il s’agissait d’un garage de stationnement de sept étages. La plaignante semblait avoir sauté du garage depuis le côté est de l’extrémité nord du 7^e étage. L’aire de stationnement était entourée d’un mur faisant 1,128 mètre de haut. D’après les mesures prises, la distance entre la partie supérieure du mur et le sol en contrebas était de 17,875 mètres.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrements de communications du SPRD

Le 23 avril 2026, à 21 h 33, le TC n^o 2 a téléphoné au 911 depuis un centre commercial pour signaler que la plaignante [qui venait d’être vue au HOLH] menaçait à nouveau de se suicider. Elle avait l’intention de se faire du mal. Elle refusait de retourner au foyer de groupe et insistait pour retourner au HOLH. L’AI et l’AT n^o 1 se sont rendus sur les lieux, ont appréhendé la plaignante au titre de la Loi sur la santé mentale (LSM) et l’ont ramenée à l’hôpital.

À 22 h 56, des agents de sécurité du HOLH ont téléphoné au 911 et ont signalé que la plaignante menaçait de sauter en bas du garage de stationnement. L’AI s’est rendu au septième étage du garage.

À 22 h 58, l’AT n^o 1 a annoncé par radio que la plaignante avait sauté du garage. Elle avait subi des traumatismes crâniens catastrophiques et n’avait plus aucun signe vital. Des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) avaient été entreprises. Les lieux avaient été sécurisés et la plaignante avait été transportée à l’intérieur de l’hôpital.

Enregistrements captés par les caméras d’intervention de l’AI, de l’AT n^o 1 et de l’AT n^o 6

Le 23 avril 2026, à 21 h 50, les images montrent l’AI et l’AT n^o 1 qui parlent avec la plaignante à l’extérieur d’un magasin de détail. La plaignante explique qu’elle vient d’être vue au HOLH et qu’ils ne l’ont pas admise. Elle déclare qu’elle a toujours des pensées suicidaires très fortes et ajoute que, si elle retourne au foyer de groupe, elle prévoit de mettre fin à ses jours par strangulation. À 21 h 56, l’AT n^o 1 appréhende la plaignante. Les agents conduisent la plaignante au HOLH, où ils arrivent à 22 h 11. L’enregistrement prend fin à ce moment-là.

À 22 h 59, la caméra d’intervention recommence à enregistrer. Dans les images, on voit que l’AT n^o 1 se trouve dans un stationnement. À ce moment-là, la plaignante avait déjà sauté.

À 23 h 9, l’AI s’entretient avec l’AT n^o 6. Il explique que lui et l’AT n^o 1 ont demandé que la plaignante soit hospitalisée en vertu d’un formulaire n^o 1[3], mais que le personnel de l’hôpital a refusé, affirmant qu’elle avait déjà été vue ce jour-là. Après que la plaignante ait été autorisée à partir, des agents de sécurité sont venus signaler à l’AI qu’ils avaient vu la plaignante se diriger vers le garage de stationnement. L’AI s’est précipité à l’étage avec eux, mais il est arrivé trop tard. L’AI montre à l’AT n^o 6 les documents d’autorisation de sortie de l’hôpital signés par la TC n^o 6.

Enregistrements vidéo – HOLH

Le SPRD a fourni à l’UES des images provenant de trois caméras situées à l’intérieur de l’hôpital : l’aire de triage des urgences, l’entrée nord des urgences/du garage de stationnement et l’aire de la borne de paiement du stationnement.

Dans les images, on voit la plaignante marcher dans un couloir du service des urgences, suivie de l’AI. L’AI s’arrête et regarde la plaignante se diriger vers des portes. La plaignante sort du service des urgences et se rend dans l’aire de la borne de paiement du stationnement et des ascenseurs. Elle entre dans le hall d’entrée et se dirige vers un ascenseur. La plaignante franchit ensuite les portes menant à l’aire des bornes de paiement et monte dans un ascenseur.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, l’UES a obtenu les documents et éléments suivants auprès du SPRD entre le 1^er mai 2026 et le 15 mai 2026 :

• Rapport du système de répartition assistée par ordinateur
• Enregistrements de communications de la police
• Rapport d’incident
• Formulaire DRP220 – « Police Releasing Custody to Schedule 1 Facility » (transfert de la garde d’une personne détenue par la police à un établissement énuméré à l’annexe 1)
• Images captées par les caméras d’intervention de l’AI, de l’AT n^o 1 et de l’AT n^o 6
• Notes — AT n^o 7, AT n^o 8, AT n^o 5, AT n^o 1, AT n^o 4, AT n^o 2, AT n^o 3 et AT n^o 6
• Enregistrements vidéo – HOLH
• Politique du SPRD — personnes en situation de crise

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 1^er mai 2026 et le 15 mai 2026 :

• Dossiers médicaux de la plaignante, fournis par le HOLH
• Notes des agents de sécurité du HOLH – TC n^o 3, TC n^o 4 et TC n^o 5
• Rapport préliminaire de l’autopsie préparé par le Service de médecine légale de l’Ontario

La preuve recueillie par l’UES, laquelle comprend des entrevues avec l’AI, des témoins civils et des témoins de la police, ainsi que des vidéos montrant différentes parties de l’incident, brosse le portrait suivant des événements.

Dans la soirée du 23 avril 2026, l’AI et son coéquipier, l’AT n^o 1, se sont rendus au 2605, rue Simcoe Nord, à Oshawa. Des membres du personnel d’un foyer de groupe de Pickering s’étaient arrêtés devant un magasin de détail situé à cette adresse et avaient appelé la police, car ils s’inquiétaient pour le bien-être d’une résidente du foyer de groupe qui se trouvait avec eux – la plaignante. La plaignante venait de quitter l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health), où ils l’avaient amenée après qu’elle ait menacé de se faire du mal plus tôt ce jour-là. Alors qu’ils la reconduisaient au foyer de groupe, la plaignante a de nouveau exprimé des pensées suicidaires. Les agents ont décidé d’appréhender la plaignante au titre de la LSM et l’ont ramenée à l’Hôpital d’Oshawa (Lakeridge Health).

Le personnel de l’hôpital était réticent à l’idée de s’occuper de nouveau de la plaignante. Elle venait d’être vue à l’hôpital et ils estimaient qu’ils ne pouvaient rien faire de plus. Lorsque l’AI a insisté pour que la plaignante soit vue, la TC n^o 6, qui avait signé le congé de la plaignante plus tôt ce soir-là, s’est rendue dans la salle d’attente pour s’entretenir avec l’agent et la plaignante. L’AI a expliqué que la plaignante était toujours déprimée et avait de nouveau exprimé des pensées suicidaires, et qu’il croyait qu’elle devrait être hospitalisée. La TC n^o 6 a répondu que la plaignante venait d’être autorisée à quitter l’hôpital et qu’ils ne pouvaient rien faire de plus. Lorsque la médecin a demandé à la plaignante ce qu’elle ferait si elle sortait de l’hôpital, la plaignante a répondu qu’elle allait se suicider. La TC n^o 6 a ensuite signé un formulaire de congé, mettant fin à la détention de la plaignante au titre de la Loi sur la santé mentale (LSM), puis a quitté la salle d’attente.

L’AI a retiré les menottes de la plaignante et l’a conduite à un autre endroit pour y attendre l’arrivée du personnel du foyer de groupe. L’agent est ensuite sorti pour expliquer ce qui s’était passé à l’AT n^o 1, lequel avait anticipé le dénouement et était retourné à leur véhicule de police pour contacter le foyer de groupe afin qu’on vienne chercher la plaignante. Quelques secondes plus tard, des agents de sécurité de l’hôpital ont alerté l’AI qu’ils venaient de voir, sur une caméra de surveillance, la plaignante entrer dans l’ascenseur du garage de stationnement.

Les agents de sécurité avaient suivi la plaignante jusqu’au septième étage du stationnement — le toit du bâtiment — et l’avaient vue escalader le mur du périmètre, à l’angle nord-est, avant de tomber de l’autre côté. Lorsque l’AI est arrivé, elle avait déjà sauté.

Les agents se sont rendus à l’endroit où gisait la plaignante. L’AT n^o 1 a entrepris des manœuvres de RCP. Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux et l’ont transportée à l’hôpital adjacent, où son décès a été constaté.

Cause du décès

De l’avis préliminaire du pathologiste chargé de l’autopsie, le décès de la plaignante est dû à de multiples traumatismes contondants.

Articles 219 et 220 du Code criminel — Négligence criminelle causant la mort

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Article 17 de la Loi sur la santé mentale — intervention de l’agent de police

17. Si un agent de police a des motifs raisonnables et probables de croire qu’une personne agit ou a agi d’une façon désordonnée et qu’il a des motifs valables de croire que cette personne :

a) soit a menacé ou tenté de s’infliger des lésions corporelles ou menace ou tente de le faire;

b) soit s’est comportée ou se comporte avec violence envers une autre personne ou de manière à lui faire craindre qu’elle lui causera des lésions corporelles;

c) soit a fait ou fait preuve de son incapacité de prendre soin d’elle-même,

et qu’en plus, il est d’avis que cette personne souffre, selon toute apparence, d’un trouble mental d’une nature ou d’un caractère qui aura probablement l’une des conséquences suivantes :

d) elle s’infligera des lésions corporelles graves;

e) elle infligera des lésions corporelles graves à une autre personne;

f) elle subira un affaiblissement physique grave,

et qu’il serait dangereux d’agir selon les termes de l’article 16, il peut amener sous garde cette personne dans un lieu approprié afin qu’elle soit examinée par un médecin.

Le 23 avril 2026, la plaignante est décédée à la suite d’une chute de hauteur. Puisque des agents du SPRD venaient de la remettre en liberté, l’UES a été avisée de l’incident et a ouvert une enquête. L’UES a déterminé que l’AI était l’agent impliqué dans cette affaire. L’enquête est maintenant terminée. Après examen de la preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’AI a commis une infraction criminelle en lien avec le décès de la plaignante.

L’infraction possible dans cette affaire est la négligence criminelle causant la mort, en contravention de l’article 220 du Code criminel. Cette infraction est réservée aux cas graves de négligence qui témoignent d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. L’infraction repose, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué et substantiel par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les mêmes circonstances. Dans l’affaire en question, il faut donc déterminer si l’AI n’a pas fait preuve de la diligence requise et si ce manque de diligence, le cas échéant, pourrait avoir causé le décès de la plaignante ou y avoir contribué, et pourrait être considéré comme suffisamment grave pour justifier l’imposition d’une sanction pénale. À mon avis, cela n’est pas le cas.

L’AI et l’AT n^o 1 exerçaient leurs fonctions de façon légitime tout au long de la série d’événements qui ont culminé avec le décès de la plaignante. Ayant des raisons de croire que les facultés mentales de la plaignante étaient altérées à ce moment-là et qu’elle était suicidaire, les agents l’ont à juste titre appréhendée au titre de l’article 17 de la Loi sur la santé mentale (LSM). Cette disposition habilite les agents de police à amener à l’hôpital les personnes qui risquent de se faire du mal en raison d’un trouble mental, afin qu’un médecin les examine.

La preuve démontre également que l’AI et l’AT n^o 1 ont fait preuve de la prudence et de la diligence requises pour assurer le bien-être de la plaignante pendant toute la durée de leur interaction avec elle. À l’hôpital, l’AI a plaidé pour la plaignante et a fait tout ce qu’il pouvait pour qu’elle y soit admise, malgré les réticences de certaines infirmières et de la médecin, lesquelles estimaient qu’elles ne pouvaient plus rien faire pour la plaignante à ce moment-là. Je ne peux pas non plus reprocher à l’AI d’avoir retiré les menottes de la plaignante et de l’avoir remise en liberté. La TC n^o 6 s’était rendue dans la salle d’attente pour parler avec la plaignante et l’agent, et leur avait expliqué son point de vue. Peu importe les réserves de l’AI concernant la décision de la médecin, le fait est que l’AI s’était effectivement acquitté de son obligation de conduire la plaignante à l’hôpital pour qu’elle y soit examinée. Une fois cela fait, l’AI n’avait plus de motif justifiant le maintien de sa détention. Les éléments de preuve indiquent que l’AI a ensuite fait ce qu’il pouvait pour rassurer la plaignante et l’assurer qu’elle-même ou le foyer de groupe pourraient à tout moment contacter de nouveau la police si elle se sentait en danger. Au même moment, l’AT n^o 1 tentait d’organiser le retour de la plaignante au foyer de groupe[4].

J’en conclus donc qu’il n’y a pas lieu de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Le dossier est clos.

Date : 19 août 2026

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales