Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (« Loi sur l’UES »), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet

En vertu de l’article 21 (vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entrainé un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brulures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le préjudice grave subi par une femme de 43 ans (la « plaignante »).

Notification de l’UES[1]

Le 1^er juin 2025, à 18 h 00, l’agent témoin (« AT ») n^o 1, du Service de police du Grand Sudbury (SPGS), a communiqué avec l’UES pour fournir les renseignements suivants.

Le 31 mai 2025, à 12 h 15, l’agent n^o 1 a arrêté la plaignante dans le secteur central de Sudbury en vertu d’un mandat en vigueur délivré par un tribunal pour défaut de comparaitre. L’agent n^o 1 a conduit la plaignante au poste du SPGS, où ils sont arrivés à 12 h 53. Au poste, la plaignante a été fouillée et mise dans une cellule. L’arrestation et l’évaluation initiale se sont déroulées sans incident et il n’y avait pas de motif de préoccupation. Vers 16 h 30, le témoin employé du service (TES) n^o 1, un agent de garde du bloc cellulaire, a vérifié l’état de la plaignante. Elle lui a dit avoir ingéré du fentanyl. On a appelé les services médicaux d’urgence (SMU) et la plaignante a été conduite à Horizon Santé-Nord (HSN). À 17 h 00, l’AT n^o 1 a été remplacé par le superviseur du quart de nuit, l’agent impliqué (AI) n^o 2. À 19 h 15, la plaignante a reçu son congé de HSN et est retournée sous la garde du SPGS. Avant qu’on la remette dans la cellule, les AT n^os 4 et 5 l’ont fouillée à nu. Aucune drogue n’a été trouvée. Quoiqu’agressive, la plaignante a collaboré lors de la fouille, puis on l’a remise dans la cellule en attendant une audience sur le cautionnement prévue en matinée. Pendant cette période, l’AT n^o 3, chargé de la garde, vérifiait l’état de la plaignante toutes les 30 minutes, conformément à la politique du SPGS. Le 1^er juin 2025, à 0 h 50, l’AT n^o 3 a vérifié l’état de la plaignante, qui semblait normal. Elle était étendue sur le plancher de la cellule et bougeait. À 5 h 00, L’AI n^o 2 a informé le superviseur de relève, l’AI n^o 1, de la situation de la plaignante. À 8 h 00, l’AT n^o 1 a repris son poste et l’AI n^o 1 l’a informé de l’évolution de la situation de la plaignante. À 9 h 00, le TES n^o 1 préparait les détenus pour les audiences sur le cautionnement lorsqu’il a remarqué du vomi et des excréments sur le plancher de la cellule de la plaignante. À 9 h 31, on a appelé les SMU et la plaignante a été conduite de nouveau à HSN. Au cours de la journée, elle a été gardée par des agents du SPGS à l’hôpital. Plus tard ce matin-là, elle était alerte et a été confiée à la garde de la prison de Sudbury. On a pris des mesures pour que des agents correctionnels assument les responsabilités de la garde. À 15 h 00, les agents correctionnels sont arrivés et le personnel de l’hôpital leur a dit que la plaignante avait été transférée à l’unité des soins intensifs et que son état était critique. À 16 h 59, un sergent s’est rendu à HSN pour recueillir des renseignements sur elle.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 2025/06/01 à 18 h 45

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 2025/06/02 à 9 h 57

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 4

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignante ») :

Femme de 43 ans; a participé à une entrevue et ses dossiers médicaux ont été obtenus et examinés.

La plaignante a participé à une entrevue le 19 juin 2025.

Témoins civils

TC A participé à une entrevue

Le témoin civil a participé à une entrevue le 8 octobre 2025.

Agents impliqués

AI n^o 1 N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué.

AI n^o 2 N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué.

Agents témoins

AT n^o 1 A participé à une entrevue.

AT n^o 2 A participé à une entrevue.

AT n^o 3 A participé à une entrevue.

AT n^o 4 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées; entrevue jugée non nécessaire.

AT n^o 5 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées; entrevue jugée non nécessaire.

Les agents témoins ont participé à une entrevue le 19 juin 2025.

Témoins employés du service

TES n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées.

TES n^o 2 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées; entrevue jugée non nécessaire.

Le TES n^o 1 a participé à une entrevue le 19 juin 2025.

Les lieux

Les évènements visés sont survenus à l’intérieur et autour d’une cellule du poste du SPGS, situé au 190, rue Brady, à Sudbury.

Éléments de preuve matériels

Les services médicolégaux de l’UES ont photographié et documenté les lieux.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrements du SPGS et de la cellule

Le 31 mai 2025, à compter d’environ 12 h 48, le TES n^o 2 a escorté la plaignante dans la zone de détention et l’a mise dans une cellule.

De 14 h 08 à 15 h 08, personne n’a vérifié l’état physique de la plaignante.

À compter d’environ 15 h 44, la plaignante était assise sur le lit de la cellule et tenait un objet de couleur pâle dans la main droite. Elle l’a manipulé avec les deux mains; il était fait de papier ou de pellicule d’aluminium. Le TES n^o 2 s’est tenu à la porte de la cellule et a parlé avec la plaignante. Elle a tendu l’objet vers la porte avec la main droite. Le TES n^o 2 le lui a pris.

À compter d’environ 16 h 23, la plaignante s’est levée, a glissé la main dans l’avant de son pantalon, puis s’est agenouillée devant le lit. Elle s’est assise et a levé la main gauche à la bouche ou au nez.

À compter d’environ 16 h 41, le TES n^o 1 a ouvert la porte de la cellule et s’est tenu dans l’embrasure. L’agent n^o 2 et deux ambulanciers paramédicaux sont entrés dans le couloir à l’extérieur de la cellule. Les deux ambulanciers sont entrés dans la cellule.

À compter d’environ 16 h 45, on a aidé la plaignante à s’assoir dans le couloir, près de la porte de la cellule. Elle était incapable de rester assise sans aide. Elle a été mise sur une civière des SMU et escortée à l’hôpital.

À compter d’environ 19 h 06, la plaignante est revenue au SPGS et a marché jusqu’à la zone de détention de façon autonome.

À compter d’environ 19 h 12, la plaignante a été mise dans la pièce attenante au bureau d’enregistrement; elle était accompagnée des AT n^os 4 et 5 (aux fins d’une fouille à nu).

À compter d’environ 19 h 17, les AT n^os 4 et 5 sont sorties de la pièce avec la plaignante et l’ont mise dans la cellule.

De 20 h 07 à 22 h 07, personne n’a vérifié l’état physique de la plaignante. Pendant cette période, elle a changé souvent de position. Elle s’est assise et est tombée du lit; elle a atterri sur le dos et les fesses et s’est cogné la tête sur le mur. Elle a donné plusieurs coups de pied dans la porte de la cellule et s’est recouchée sur le plancher, sous la couverture.

À compter d’environ 22 h 23, l’AT n^o 3 a ouvert la porte du couloir et a regardé la cellule à partir de l’embrasure.

De 23 h 07 à 0 h 07 (le 1^er juin 2025), personne n’a vérifié l’état physique de la plaignante.

À compter d’environ 0 h 52, l’AT n^o 2 a parlé à la femme qui se trouvait dans une autre cellule. En repartant, il a regardé dans la cellule de la plaignante.

À compter d’environ 0 h 56, la femme qui se trouvait dans l’autre cellule a fait passer une couverture sous la porte de sa cellule et l’a poussée vers la cellule de la plaignante. Celle-ci a allongé le bras et a tiré la couverture dans sa cellule.

À compter d’environ 1 h 45, la plaignante, à quatre pattes, a vomi à côté de la toilette. Une flaque jaune s’est étendue sur le plancher.

À compter d’environ 2 h 42, la plaignante s’est penchée vers la porte de la cellule et a vomi un liquide jaune à travers la porte. Une flaque de liquide jaune s’est étendue à partir de la cellule de la plaignante.

À compter d’environ 2 h 51, l’AT n^o 3 est entré dans le champ de vision de la caméra, est passé près du liquide jaune, a parlé avec la femme de l’autre cellule et est reparti.

À compter d’environ 3 h 07, la plaignante était étendue sur le plancher, par-dessus une couverture bleue; elle portait un chandail bleu. Une tache jaune était visible sur le plancher entre le lit et la toilette.

À compter d’environ 3 h 34, l’AT n^o 3 a regardé la plaignante dans la cellule.

À compter d’environ 3 h 48, la plaignante a déféqué sur la couverture pendant qu’elle était étendue sur le plancher.

À compter d’environ 3 h 51, l’AT n^o 3 a regardé la plaignante par la porte pendant 10 secondes. Elle bougeait constamment pendant ce temps.

À compter d’environ 4 h 56, le TES n^o 1 est entré dans le champ de vision de la caméra, a parlé avec la femme de l’autre cellule et a regardé vers les vêtements qui se trouvaient sur le plancher devant la cellule de la plaignante et vers la tache jaune. Il n’a pas semblé parler avec la plaignante.

À compter d’environ 8 h 59, les TES n^os 1 et 2 ont regardé dans la cellule de la plaignante. Elle était étendue sur le plancher, sous une couverture, entourée d’excréments et de vomi.

À compter d’environ 9 h 39, le TES n^o 1 est arrivé à la porte de la cellule avec du personnel des SMU. La plaignante a été évacuée de la cellule avec l’aide des ambulanciers paramédicaux. Elle a été mise sur une civière et conduite à l’hôpital.

Documents obtenus du service de police

L’UES a examiné les éléments et documents suivants que le SPGS lui a remis à sa demande, du 9 juin au 30 juillet 2025 :

• des enregistrements de communications;
• des rapports du système de répartition assistée par ordinateur;
• des rapports généraux, supplémentaires, d’arrestation et d’enregistrement;
• les enregistrements de la détention;
• les notes des AT n^os 1, 3, 4 et 5 et des TES n^os 1 et 2;
• la politique du SPGS relative aux soins des détenus.
  
  

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les dossiers médicaux de la plaignante auprès de HSN le 11 juillet 2025.

Les éléments de preuve recueillis par l’UES, y compris les entrevues avec les agents chargés de la garde de la plaignante et les enregistrements vidéo montrant une partie de l’incident, permettent d’établir le scénario suivant. Les deux AI ont refusé de participer à une entrevue avec l’UES et d’autoriser la communication de leurs notes, comme ils en avaient le droit.

Au cours de l’après-midi du 31 mai 2025, la plaignante a été mise dans une cellule de la police après son arrestation survenue plus tôt le même jour en vertu d’un mandat délivré par un tribunal. À la question de savoir si elle avait consommé de l’alcool ou des drogues, la plaignante a répondu par la négative. Une fouille effectuée avant son placement en cellule n’a révélé aucune drogue.

Vers 16 h 45, des ambulanciers paramédicaux ont aidé la plaignante à sortir de la cellule. On les avait appelés pour qu’ils la conduisent à l’hôpital après qu’elle a dit à un gardien avoir consommé du fentanyl dans la cellule. Elle a été examinée à l’hôpital; son état n’exigeait pas de soins. Elle a été renvoyée au poste de police, a fait l’objet d’une fouille à nu effectuée par deux agentes et est retournée dans sa cellule vers 19 h 20.

Tôt le lendemain, la plaignante a commencé à vomir. Vers 3 h 50, elle a déféqué sur une couverture pendant qu’elle était étendue sur le plancher.

Vers 9 h 00, le TES n^o 1 a tenté de parler à la plaignante au sujet de son audience sur le cautionnement par vidéo qui était prévue. L’agent a remarqué que la plaignante respirait quelque peu difficilement et a informé l’AT n^o 1 et l’AI n^o 1 de ses préoccupations. Ils ont convenu que les SMU devaient revenir.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux vers 9 h 40. La plaignante a été mise sur une civière et conduite à l’hôpital. Elle y est restée plusieurs jours et y a été traitée relativement à une surdose et au sevrage.

Code criminel, article 215 (devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence)

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Code criminel, articles 219 (négligence criminelle) et 221 (causer des lésions corporelles par négligence criminelle)

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir;

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

221 Quiconque, par négligence criminelle, cause des lésions corporelles à autrui est coupable :

a) soit d’un acte criminel passible d’un emprisonnement maximal de dix ans;

b) soit d’une infraction punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.

La plaignante est tombée malade pendant qu’elle était placée dans une cellule du SPGS le 1^er juin 2025. L’UES a été avisée de l’incident et a lancé une enquête. Les agents impliqués (les agents qui avaient la responsabilité globale des soins des détenus dans les heures qui ont précédé l’incident médical de la plaignante) ont été désignés AI n^os 1 et 2. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir examiné les éléments de preuve, je conclus qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’un ou l’autre des agents impliqués a commis une infraction criminelle relativement à l’état de la plaignante.

Les infractions possibles dans cette affaire sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant des lésions corporelles, qui enfreignent les articles 215 et 221 du Code criminel, respectivement. Dans les deux cas, un simple manque de diligence ne suffit pas à engager la responsabilité. La première infraction est fondée en partie sur une conduite constituant un écart marqué par rapport à la norme de diligence qu’une personne raisonnable respecterait dans la même situation. La deuxième correspond à une conduite encore plus grave témoignant d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Pour que cette infraction soit établie, la négligence doit constituer un écart marqué et important par rapport à une norme de diligence raisonnable. En l’espèce, il faut déterminer si les AI n^os 1 et 2 ont fait preuve d’un manque de diligence qui a menacé la vie de la plaignante ou a contribué à sa maladie et si ce manque était suffisamment grave pour entrainer une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.

La plaignante était légitimement sous garde policière pendant la série d’évènements qui ont mené à son admission à l’hôpital le 1^er juin 2025. Elle avait été arrêtée en vertu d’un mandat délivré par un tribunal après avoir omis de comparaitre à une audience judiciaire.

Je suis convaincu que les agents chargés de la garde de la plaignante ont agi en tenant dument compte de son bien-être pendant sa détention. Les éléments de preuve n’établissent pas clairement si la plaignante a ingéré la drogue dans la cellule ou avant son arrestation. Dans le premier cas, le fait que la police n’ait pas détecté et confisqué la drogue avant le placement en cellule n’a pas transgressé la norme de soins prescrite par le droit criminel. La plaignante avait été fouillée à son arrivée, avec un résultat négatif. Il se peut qu’elle ait dissimulé la drogue sur sa personne de telle façon que seule une fouille à nu aurait permis de la découvrir. Toutefois, on peut douter que les agents avaient à ce moment-là le pouvoir légitime d’effectuer une fouille aussi invasive : voir R c. Golden, [2001] 3 RCS 679. La plaignante n’avait pas été arrêtée relativement à une infraction liée à la drogue, ne semblait pas être sous l’effet d’une drogue et avait nié en avoir consommé lors de son enregistrement. Dès le premier signe indiquant qu’elle avait ingéré du fentanyl, lorsqu’elle l’a dit au TES n^o 1, la police a agi rapidement pour la conduire à l’hôpital. À son retour, la plaignante a été fouillée à nu, légitimement cette fois, étant donné l’évolution de la situation. De nouveau, aucune drogue n’a été trouvée et on l’a remise dans sa cellule. Selon les éléments de preuve, on a régulièrement vérifié l’état de la plaignante en personne et au moyen du circuit vidéo. Les agents chargés de la surveiller auraient peut-être dû prendre plus sérieusement ses vomissements et alerter le personnel de supervision plus tôt d’un trouble de santé. Cela dit, les éléments de preuve indiquent que les vomissements de détenus intoxiqués par des drogues n’étaient pas inhabituels et n’auraient pas nécessairement entrainé une demande de soins médicaux. En outre, on avait déjà jugé la plaignante saine à l’hôpital. Enfin, lorsque son état a commencé à se détériorer substantiellement, y compris sa difficulté à respirer, ses gardiens ont de nouveau agi promptement pour obtenir des soins médicaux.

Pour les motifs qui précèdent, il n’y a aucune raison de porter des accusations criminelles dans cette affaire.

Avant de clore le dossier, je signale pour mémoire des preuves possibles d’une inconduite de la part de l’AT n^o 3 qui aurait enfreint les articles 19 et 27 du code de conduite des agents de police. Bien que la politique du SPGS relative aux soins et au contrôle des détenus exigeait qu’on vérifie l’état physique de la plaignante toutes les 30 minutes, l’enregistrement de la cellule indique que l’AT n^o 3 ne l’a pas fait pendant de longues périodes. Je renverrai cette question au chef de police du SPGS. Conformément à l’article 35.1 de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales, je renverrai aussi la question à l’Agence des plaintes contre les forces de l’ordre.

Date : 7 mai 2026

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales