Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire.

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’une femme de 31 ans (la « plaignante »).

Notification de l’UES[1]

Le 11 février 2025, à 4 h 15, le Service de police de Hamilton (SPH) a signalé ce qui suit à l’UES.

Le 10 février 2025, à 17 h 43, la plaignante a été arrêtée. Elle était visée par sept mandats d’arrêt non exécutés pour « omission de se conformer ». Elle a été emmenée au quartier général du SPH et placée dans une cellule, sans incident. À une heure indéterminée, la plaignante a commencé à se cogner la tête contre le mur de la cellule et a été transférée dans une cellule capitonnée. Pendant la nuit, des agents sont venus jeter un coup d’œil sur la plaignante toutes les 30 minutes, comme le prévoit la politique du SPH. Vers 2 h 30, on a remarqué que la plaignante ne respirait plus et, à 2 h 39, les services médicaux d’urgence (SMU) ont été appelés. À 3 h 10, la plaignante est arrivée à l’Hôpital St-Joseph (HSJ). À 3 h 22, son décès a été constaté.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 11 février 2025 à 4 h 25

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 11 février 2025 à 4 h 52

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3

Nombre d’enquêteurs spécialistes des

sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignante ») :

Femme de 31 ans, décédée

Témoin civil (TC)

TC A participé à une entrevue; proche de la plaignante

Le témoin civil a participé à une entrevue le 11 février 2025.

Agente impliquée (AI)

AI A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 24 février 2025.

Agents témoins (AT)

AT n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

Les agents témoins ont participé à des entrevues entre le 14 février 2025 et le 14 mars 2025.

Témoins employés du service (TES)

TES n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 4 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 5 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

TES n^o 6 A participé à une entrevue

TES n^o 7 A participé à une entrevue

TES n^o 8 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

Les témoins employés du service (TES) ont participé à des entrevues entre le 14 février 2025 et le 27 mars 2025.

Délai d’enquête

L’UES a obtenu le rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner le 25 juillet 2025.

L’enquête a également été retardée en raison des pressions exercées sur les ressources du Bureau du directeur.

Les lieux

Les événements en question se sont déroulés dans le bloc cellulaire du quartier général du SPH situé au 155, rue King Willian, à Hamilton.

Éléments de preuve matériels

Le 11 février 2025, les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES se sont rendus dans le bloc cellulaire du quartier général du SPH, situé au 155, rue King Willian, à Hamilton. À leur arrivée, à 6 h 35, ils ont été escortés jusqu’au bloc cellulaire, puis jusqu’aux deux cellules concernées, où ils ont pris des photos numériques.

Les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES ont quitté le bloc cellulaire et se sont rendus à l’Hôpital St-Joseph pour prendre des photos de la plaignante. Ils sont revenus au bloc cellulaire du SPH à 8 h 27.

Ils ont examiné une cellule capitonnée. Il s’agissait d’une cellule en métal dotée d’un revêtement capitonné à l’intérieur. Il y avait deux fenêtres en plexiglas, une dans la partie supérieure de la porte, l’autre dans la partie inférieure de la porte, ainsi qu’une petite fenêtre d’accès coulissante entre les deux. L’intérieur de la cellule était rectangulaire. Elle mesurait 2,6 mètres de long sur 1,58 mètre de large et 2,1 mètres de haut. La porte se trouvait sur le côté ouest, à l’angle nord-ouest, et mesurait 0,67 mètre de large sur 2,0 mètres de haut. À l’intérieur, les murs de la cellule étaient lisses et capitonnés. Dans la cellule, il y avait plusieurs emballages et articles utilisés pour fournir des soins médicaux lors de l’intervention initiale des ambulanciers paramédicaux. Ces emballages et articles ont été photographiés et recueillis. Une petite zone de taches rouge-brun séchées a été relevée sur le plancher, près du coin sud-ouest de la cellule.

Les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES ont également examiné la cellule dans laquelle la plaignante avait initialement été placée. Elle mesurait 2,05 mètres de long sur 1,53 mètre de large et 2,15 mètres de haut. La porte, qui s’ouvrait vers la droite (si l’on fait face à l’intérieur), mesurait 0,67 mètre de large sur 2,14 mètres de haut. Il y avait un banc encastré le long du côté est. Sur le mur du côté nord, il y avait une unité lavabo/toilette en acier inoxydable. Sur le plancher, juste à l’intérieur de la porte, il y avait deux morceaux de tissu blanc humide. Ils ont été documentés et recueillis. On a plus tard déterminé que les deux morceaux provenaient d’un seul vêtement — une culotte — qui avait été déchiré en deux.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Images de la détention — SPH

Le 10 février 2025, vers 18 h 6, l’AT n^o 1 pose les questions d’admission standard à la plaignante, dans l’entrée sécurisée. La plaignante répond qu’elle n’a aucune blessure et que sa santé est mauvaise. Lorsque l’AT n^o 1 lui demande si elle a consommé de la drogue ou de l’alcool avant son arrestation, sa réponse est inintelligible. Elle est escortée jusqu’à un banc, puis la TES n^o 8 fouille la plaignante, notamment à l’aide d’un détecteur manuel de métaux. Tout au long du processus, la plaignante se montre coopérative.

Vers 18 h 14, la plaignante est escortée jusqu’à une cellule. Dans la cellule, la plaignante est fébrile. Elle tripote ses vêtements et ses cheveux, et se met à taper contre le panneau de verre acrylique avec ses jointures.

Vers 18 h 25, les TES n^o 2 et n^o 8 lui apportent une tasse. Ils parlent avec elle et elle semble se calmer. Quatre minutes plus tard, les TES n^o 2, n^o 4 et n^o 8 viennent voir la plaignante et parlent avec elle pendant environ deux minutes. Environ six minutes plus tard, la plaignante se met à taper plus fréquemment contre le verre acrylique jusqu’à ce que le TES n^o 4 arrive. Environ neuf minutes plus tard, l’AT n^o 1 vient voir la plaignante, qui est agitée. Après le départ de l’AT n^o 1, le comportement et l’agitation de la plaignante continuent de s’intensifier. Elle se balance d’avant en arrière, fait des gestes frénétiques, crie et tape sur le verre acrylique.

Vers 19 h 8, la plaignante frappe légèrement le côté gauche de sa tête contre le panneau de verre acrylique à plusieurs reprises. La fréquence et l’intensité de ce comportement augmentent progressivement. Le TES n^o 4 vient la voir à deux reprises, mais la plaignante ne se calme pas.

Vers 19 h 49, la plaignante se tient debout sur le banc de la cellule et tente de déplacer le panneau de verre acrylique situé au-dessus des barreaux. Elle donne des coups de pied et de poing dans la porte de la cellule, et devient de plus en plus agitée.

Vers 20 h 22, des agents font sortir la plaignante de sa cellule et l’escortent jusqu’à la cabine téléphonique sécurisée [appel avec l’avocat]. Elle marche par ses propres moyens. Peu après, les agents prennent sa photo et ses empreintes digitales. Elle semble bouleversée et s’essuie les yeux à plusieurs reprises. Elle ne présente aucune blessure visible à la tête ou au visage. Les agents la ramènent à sa cellule. Peu après, alors qu’elle est assise sur le banc de la cellule, on la voit fouiller sous la couverture et dans son chandail.

Vers 20 h 49, la plaignante examine quelque chose dans sa paume droite, puis l’insère dans sa bouche.

Vers 21 h 16, les TES n^o 8 et n^o 1 se rendent à la cellule de la plaignante et cette dernière glisse une carte en plastique sous la porte. La TES n^o 1 ouvre la porte de la cellule et procède à une fouille de la plaignante contre le mur du fond. Elle fouille la plaignante à l’intérieur de son chandail, à la ceinture de ses leggings, le long de ses jambes, autour de ses chevilles et de ses pieds (sans toutefois retirer ses bas). La fouille permet de trouver quelques objets. La plaignante retourne dans sa cellule.

Vers 21 h 22, la plaignante retire son soutien-gorge sport. Elle le mâche et le déchire, puis le jette dans les toilettes. Elle devient très agitée, se ronge les ongles et boit fréquemment de l’eau. Elle fourre des couvertures au bas de la porte de la cellule. Huit minutes plus tard, la TES n^o 1 parle avec la plaignante, laquelle est très agitée et bouleversée.

Vers 21 h 38, la plaignante coince des morceaux de son soutien-gorge sport dans le coin supérieur de la porte de la cellule. Les TES n^o 2 et n^o 8 les retirent. Environ 20 minutes plus tard, la plaignante devient violente et se met à donner des coups de pied et des coups de poing sur la porte de la cellule.

Vers 22 h 1, les TES n^o 2 et n^o 1 parlent avec la plaignante ainsi qu’avec la TES n^o 8. Vingt-deux minutes plus tard, l’AI vient parler avec la plaignante pendant environ deux minutes. Au cours de la conversation, il fait un geste vers le plafond et la grille de plancher.

Vers 22 h 31, la TES n^o 1 parle avec la plaignante pendant plus de cinq minutes. Six minutes plus tard, la plaignante monte sur le banc de la cellule et donne un coup de pied dans le panneau de plexiglas. Quelques minutes plus tard, elle frappe le côté gauche de sa tête contre le plexiglas une demi-douzaine de fois. Peu après, elle frappe le centre supérieur de son front contre le plexiglas à quatre reprises et l’intensité de ses coups augmente. Trois minutes plus tard, elle se cogne la tête à cinq autres reprises. Les TES n^o 2 et n^o 8 viennent lui parler. En leur présence, elle se cogne quatre fois le haut de la tête. Ils partent une minute et quarante-deux secondes plus tard. Après leur départ, la plaignante se cogne la tête à cinq reprises.

Vers 23 h 5, les TES n^o 2 et n^o 3 escortent la plaignante jusqu’à une cellule capitonnée. Les TES n^o 1 et n^o 8 les rejoignent dans le couloir. La plaignante a de la difficulté à rester debout et les agents doivent la soutenir. Elle a des marques rouges et un léger gonflement au centre du front. Les agents escortent la plaignante de l’autre côté du comptoir de mise en détention et on l’entend demander : [Traduction] « Pourquoi m’avez-vous fait ça? Pourquoi? Pourquoi? Elle m’a laissée là pendant que je criais… », et sa voix s’estompe alors que des agents l’escortent dans le couloir jusqu’à une cellule capitonnée. Peu après, le TES n^o 2 lui remet une couverture par la fenêtre coulissante de la cellule. Il parle à la plaignante par la glissière ouverte alors qu’elle continue à pleurer et à crier.

Vers 23 h 13, le TES n^o 2 se rend à la cellule capitonnée et parle à la plaignante à travers la porte fermée de la cellule. La plaignante est toujours aussi agitée et en détresse émotionnelle. Elle frappe contre la fenêtre de la cellule avec ses paumes ouvertes et ses poings fermés, crie et donne des coups de pied dans la porte. Peu après, elle frappe à plusieurs reprises le centre de son front contre la fenêtre supérieure de la porte de la cellule et continue de pleurer et de crier. Quelques minutes plus tard, elle cogne sa tête à plusieurs reprises contre la fenêtre de la porte de la cellule. Il n’y a aucune trace de sang visible sur son visage.

Vers 23 h 30, la plaignante se plie en deux, à la taille, et ajuste ses cheveux. Elle semble perdre l’équilibre et tombe sur le visage près du coin supérieur droit de la cellule. Elle reste immobile, le visage contre le sol. Ses jambes et ses pieds se contractent, et le bas de son corps se déplace légèrement vers la gauche. Sa jambe droite se plie au niveau du genou et donne quelques coups de pied. De temps à autre, les jambes de la plaignante se mettent soudainement à battre. Sur la partie exposée de son ventre, on voit que sa respiration est saccadée. Son corps fait de légers soubresauts. Son visage reste sur le sol. Trois minutes plus tard, elle s’allonge complètement sur le ventre et reste face contre terre. Les images ne montrent aucun autre mouvement apparent de sa part.

Le 11 février 2025, vers minuit, le TES n^o 2 regarde à l’intérieur de la cellule capitonnée, mais n’ouvre pas la porte. Trente minutes plus tard, la TES n^o 1 vient jeter un coup d’œil dans la cellule capitonnée par la fenêtre supérieure de la porte, puis par celle du bas. Elle part 82 secondes plus tard. Douze minutes plus tard, la TES n^o 1 vient de nouveau vérifier la cellule capitonnée par la glissière ouverte et repart 29 secondes plus tard.

Vers 1 h, le TES n^o 2 vient jeter un coup d’œil dans la cellule capitonnée par les fenêtres supérieure et inférieure. Il repart 22 secondes plus tard. Trente minutes plus tard, le TES n^o 2 vient jeter un coup d’œil dans la cellule capitonnée par la glissière ouverte et part 51 secondes plus tard. Trente minutes plus tard, il vient de nouveau vérifier la cellule capitonnée par la glissière ouverte et part 34 secondes plus tard. Le TES n^o 2 n’est jamais entré dans la cellule capitonnée.

Vers 2 h 31, la TES n^o 8 vient jeter un coup d’œil dans la cellule capitonnée par les fenêtres supérieure et inférieure et repart 29 secondes plus tard. Elle revient avec la TES n^o 1 et ouvre la porte de la cellule. La TES n^o 1 touche la cuisse droite de la plaignante de son pied gauche, mais ne réussit pas à la réveiller. Elle enjambe la plaignante et lui secoue le bas du dos, mais la plaignante ne réagit pas. La TES n^o 8 demeure dans le couloir. Les TES n^o 1 et n^o 8 font rouler la plaignante sur le dos. Elle ne bouge toujours pas. Elles sortent de la cellule capitonnée et, environ deux minutes plus tard, la TES n^o 8 revient dans la cellule et tapote le bras droit de la plaignante, laquelle ne réagit toujours pas.

Vers 2 h 41, une agente du SPH et un agent spécial entrent dans la cellule capitonnée. Ils vérifient la respiration de la plaignante et tentent de la ranimer en lui secouant le poignet et la poitrine. Une femme sergente inconnue entre dans la cellule.

Vers 2 h 45, les SMU entrent dans la cellule et déplacent la plaignante. On peut voir une trace de sang sur le sol à l’endroit où se trouvait son visage. Une minute plus tard, les pompiers entrent dans la cellule capitonnée et se mettent à effectuer des compressions thoraciques. La plaignante est placée sur un respirateur.

Vers 2 h 52, le SMU et les pompiers du service des incendies de Hamilton sortent la plaignante de la cellule capitonnée. Elle est toujours inanimée. Les SMU quittent les lieux en amenant la plaignante.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, l’UES a obtenu les éléments suivants auprès du SPH entre le 11 février 2025 et le 3 avril 2025 :

• Rapport des activités liées aux cellules
• Plan de la cellule
• Images de la détention
• Rapports sur la mise en détention après l’arrestation
• Rapport d’incident général
• Fiches de formation
• Notes et sommaire de la déposition — TES n^o 2
• Sommaire de la déposition — AT n^o 1
• Notes et sommaire de la déposition — AT n^o 2
• Notes — TES n^o 3
• Notes — AI
• Notes et sommaire de la déposition — TES n^o 1
• Notes et sommaire de la déposition — TES n^o 8
• Notes — TES n^o 4
• Notes — TES n^o 5

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 12 février 2025 et le 25 juillet 2025 :

• Rapport préliminaire de l’autopsie réalisée par le Service de médecine légale de l’Ontario
• Rapport toxicologique préparé par le Centre des sciences judiciaires
• Rapport d’examen post-mortem préparé par le Bureau du coroner

La preuve recueillie par l’UES, laquelle comprend des entrevues avec l’AI et d’autres agents témoins, ainsi que des enregistrements vidéo montrant certaines parties de l’incident, brosse le portrait suivant de ce qui s’est passé.

Dans la soirée du 10 février 2025, l’AT n^o 2 a arrêté la plaignante pour violation de plusieurs ordonnances de probation. Elle a été placée en garde à vue sans incident et transportée au quartier général du SPH.

L’AT n^o 1 était la sergente responsable du bloc cellulaire lorsque la plaignante est arrivée au quartier général. Elle a posé à la plaignante une série de questions sur sa santé et son bien-être. La plaignante a nié avoir consommé de l’alcool ou de la drogue et n’a donné aucune indication qu’elle voulait se faire du mal. Elle a été fouillée et placée dans une cellule peu après 18 h.

Peu après qu’elle a été placée dans une cellule, la plaignante a commencé à se plaindre qu’elle avait de la difficulté à respirer et a demandé qu’on l’amène à l’hôpital. L’AT n^o 1 a parlé à la plaignante et a vérifié que la plaignante respirait bien et n’avait pas besoin de soins médicaux. Dans la cellule, le comportement de la plaignante est devenu de plus en plus erratique. Elle s’est mise à frapper continuellement sur la porte et les murs de la cellule, y compris avec sa tête, et a demandé à plusieurs reprises qu’on l’amène à l’hôpital. L’AT n^o 1 a conclu que le comportement de la plaignante, qui n’était pas sans lui rappeler celui d’autres prisonniers, était un stratagème pour éviter de passer la nuit en prison.

Vers 20 h 50, la plaignante est retournée dans sa cellule après avoir parlé à son avocat dans une autre pièce. C’est à ce moment que la plaignante semble avoir récupéré une substance sur sa personne et l’avoir ingérée. Son niveau d’agitation est demeuré élevé. À un moment donné, la plaignante, qui était convaincue qu’il y avait des souris dans sa cellule, a utilisé une couverture et des morceaux arrachés à son soutien-gorge pour boucher les ouvertures de la cellule afin d’empêcher les souris d’entrer. Les agents spéciaux qui surveillaient la plaignante ont tenté de la rassurer et lui ont confirmé qu’il n’y avait pas de rongeurs. Comme la plaignante continuait de se cogner la tête contre la cellule, l’AI, qui était maintenant responsable des cellules, a approuvé son transfert vers une cellule capitonnée.

La plaignante est entrée dans la cellule capitonnée vers 23 h. Une fois à l’intérieur, elle a continué à donner des coups dans la cellule avec ses pieds, ses mains et sa tête. Vers 23 h 30, la plaignante s’est penchée, a perdu l’équilibre et est tombée par devant. Dans cette position, elle a fait de légers mouvements pendant les quelques minutes qui ont suivi, puis elle est demeurée immobile. Les agents spéciaux ont continué de surveiller la plaignante depuis l’extérieur de la cellule et au moyen de moniteurs vidéo.

Vers 2 h 30, à la suite d’une vérification effectuée par la TES n^o 8, il est devenu manifeste que la plaignante n’allait pas bien. Les TES n^o 8 et n^o 1 sont entrées dans la cellule et ont constaté que la plaignante ne respirait plus. La TES n^o 1 a appelé le 911 et a demandé qu’un sergent se rende à la cellule. Des agents supplémentaires sont arrivés à la cellule et ont tenté de réveiller la plaignante.

Les ambulanciers paramédicaux et les pompiers sont arrivés vers 2 h 45 et ont pris le relais des soins à la plaignante. Ils ont effectué des compressions thoraciques et l’ont placée sur un respirateur.

La plaignante a été transportée à l’hôpital où son décès a été constaté vers 3 h 22.

Cause du décès

De l’avis du pathologiste chargé de l’autopsie, le décès de la plaignante est dû à une « acidocétose aiguë chez une femme attribuable à une toxicité due à la présence de fentanyl et de méthamphétamine ». Le pathologiste n’a pas été en mesure d’identifier la cause définitive de l’acidocétose.

Article 215 du Code criminel — Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220 du Code criminel — Négligence criminelle causant la mort

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Le 11 février 2025, la plaignante est décédée après avoir eu une crise médicale alors qu’elle se trouvait dans une cellule du SPH. L’UES a été avisée de l’incident et a lancé une enquête. L’AI, qui avait la responsabilité générale des prisonniers au moment des événements, a été désigné comme étant l’agent impliqué aux fins de l’enquête. L’enquête est maintenant terminée. Après examen de la preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’AI a commis une infraction criminelle en lien avec le décès de la plaignante.

Les infractions possibles à l’étude dans cette affaire sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, en contravention des articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Pour engager la responsabilité dans ces deux infractions, il faut démontrer plus qu’un simple manque de diligence. La première infraction repose, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. La deuxième infraction repose sur une conduite encore plus grave qui témoigne d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Pour prouver une telle infraction, il faut démontrer que la négligence constituait un écart marqué et important par rapport à la norme de diligence raisonnable. Dans l’affaire en question, il faut donc déterminer si l’AI n’a pas fait preuve de la diligence requise et si ce manque de diligence, le cas échéant, pourrait avoir mis la vie de la plaignante en danger ou avoir contribué à son décès, et pourrait être considéré comme suffisamment grave pour justifier l’imposition d’une sanction pénale. À mon avis, cela n’est pas le cas.

La légalité de l’arrestation de la plaignante et sa mise en détention pour violation de ses ordonnances de probation ne sont pas en cause dans cette affaire.

Quant à la diligence de la police envers la plaignante pendant qu’elle était en détention, la preuve ne permet pas d’établir raisonnablement que la diligence déployée a été inférieure à la norme requise par le droit criminel. Pendant sa détention, des agents spéciaux sont venus jeter un coup d’œil sur la plaignante sur une base régulière. Il est vrai que ses gardiens ont refusé d’accéder à ses demandes répétées d’aller à l’hôpital, mais ces refus n’étaient pas sans justification. Bien que la plaignante fût très agitée, elle n’avait pas donné l’impression, dans la première cellule, qu’elle nécessitait des soins médicaux immédiats. Cela dit, ses gardiens ont pris des mesures pour assurer sa sécurité — pour éviter qu’elle se fasse du mal en se cognant de manière répétée contre les surfaces dures de la cellule, ils l’ont placée dans une cellule capitonnée. La preuve démontre que, après l’avoir placée dans cette cellule, ses gardiens sont venus jeter un coup d’œil sur elle de façon régulière. Il aurait peut-être été préférable que les agents spéciaux chargés de la surveiller entrent dans la cellule pour l’examiner de plus près, mais ils ont indiqué dans leurs témoignages qu’ils étaient convaincus que la plaignante était simplement en train de dormir (et qu’elle respirait) lorsqu’ils sont venus jeter un coup d’œil sur elle par la fenêtre de la porte de la cellule ou par la fenêtre coulissante[3]. Dès que la TES n^o 8 a exprimé des inquiétudes quant au bien-être de la plaignante, vers 2 h 30, des mesures ont été prises pour lui obtenir des soins médicaux.

Il reste la question de savoir pourquoi la plaignante a pu récupérer une substance sur sa personne, vraisemblablement une drogue quelconque, et l’ingérer alors qu’elle était en détention. À moins de l’avoir fouillée à nu ou surveillée continuellement, il est peu probable que le comportement de la plaignante aurait pu être évité. Cependant, aucune de ces options n’était nécessairement justifiée dans les circonstances (voir R. c. Golden, [2001] 3 RCS 679). La plaignante n’avait pas été arrêtée pour une infraction relative aux stupéfiants, avait déclaré qu’elle n’avait pas consommé de la drogue et ne semblait pas être sous l’emprise de stupéfiants lorsqu’elle a été mise en détention. De plus, bien que son dossier de police contenait un avertissement en matière de suicide, elle avait nié vouloir se faire du mal.

Comme je ne peux raisonnablement conclure que la diligence déployée à l’égard de la plaignante pendant sa détention représentait un écart marqué de la norme de diligence raisonnable, je n’ai pas les motifs nécessaires pour porter des accusations criminelles contre l’AI, lequel était responsable des agents spéciaux les plus directement chargés de surveiller la plaignante. Le dossier est donc clos.

Date : 6 octobre 2025

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales