Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire.

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 65 ans (le « plaignant »).

Notification de l’UES[1]

Le 1^er mai 2025, à 20 h 13, la Police provinciale de l’Ontario a signalé ce qui suit à l’UES.

Le 1^er mai 2025, vers 17 h, des agents de l’unité de lutte contre la criminalité de rue de la Police provinciale ont demandé à des agents en uniforme de procéder au contrôle routier d’un suspect dans le cadre d’une enquête sur la drogue. Les agents ont intercepté le véhicule et le plaignant a été arrêté pour des infractions relatives aux stupéfiants et le non-respect des conditions de sa peine d’emprisonnement avec sursis. L’agent impliqué (AI) a amené le plaignant au Détachement de Collingwood. À 17 h 10, le plaignant, un consommateur de drogue connu, est arrivé au poste. Il a été soumis au processus de mise en détention avec l’aide de l’agent témoin (AT) n^o 2, puis placé dans une cellule. Le tout s’est déroulé sans problème. À 18 h 25, un garde civil [témoin employé du service (TES)] a appelé l’AI pour signaler que le plaignant était allongé sur le lit de la cellule, face contre terre, et ne réagissait pas. Des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) ont été pratiquées et les ambulanciers paramédicaux ont été appelés. Le plaignant a été transporté à l’Hôpital General and Marine de Collingwood (HGMC).

La police a plus tard été informée que le coroner avait constaté le décès du plaignant à 22 h 40.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 1^er mai 2025 à 20 h 22

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 1^er mai 2025 à 20 h 37

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3

Nombre d’enquêteurs spécialistes des

sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignant ») :

Homme de 65 ans; décédé

Témoin civil (TC)

TC A participé à une entrevue

Le témoin civil a participé à une entrevue le 2 mai 2025.

Agent impliqué (AI)

AI A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 6 juin 2025.

Agents témoins (AT)

AT n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

Les agents témoins ont participé à une entrevue le 7 mai 2025.

Témoin employé du service (TES)

TES A participé à une entrevue

Le témoin employé du service a participé à une entrevue le 7 mai 2025.

Les lieux

Les événements en question se sont produits à l’intérieur et autour de l’aire de mise en détention et de l’aire des cellules du Détachement de Collingwood de la Police provinciale, situé au 201, rue Ontario, à Collingwood.

Éléments de preuve matériels

Le 1^er mai 2025, à 22 h 31, les Services médico-légaux de l’UES sont arrivés au détachement de la Police provinciale, situé au 201, rue Ontario, à Collingwood. Il y avait un petit bloc cellulaire, un bureau collectif et une salle de téléphone. La cellule du plaignant a été examinée et photographiée.

La cellule mesurait 1,8 m sur 2,4 m. Elle était pourvue d’une toilette et d’un bloc de béton de 0,8 m sur 2 m en guise de couchette. La cellule était constituée de murs en blocs de béton, de barreaux verticaux sur le devant et d’une porte coulissante. La partie supérieure des barreaux de la cellule était constituée de panneaux en plexiglas. Dans la cellule, il y avait une caméra dans le coin arrière, au-dessus du lit. Le sol du bloc cellulaire était jonché de déchets médicaux et des vêtements du plaignant qui avaient été coupés. Les vêtements et les effets personnels du plaignant sont restés avec la Police provinciale.

À 23 h 43, les Services médico-légaux de l’UES sont arrivés au HGMC et ont photographié le plaignant.

Éléments de preuve médico-légaux

D’après le rapport toxicologique du Centre des sciences judiciaires (CSJ), le plaignant avait de la cocaïne dans son organisme, selon une concentration de 1,3 mg/l. Aucun éthanol n’a été détecté dans le sang du plaignant.

Preuve d’expert

L’autopsie du plaignant a été réalisée le 3 mai 2025, dans les bureaux de l’Unité provinciale de médecine légale, à Toronto. Au moment de l’autopsie, on attendait les résultats de l’analyse toxicologique pour confirmer la cause du décès du plaignant. Le rapport toxicologique du CSJ a été reçu le 5 août 2025 et a permis de déterminer que le décès était dû aux effets toxiques de la cocaïne chez une personne atteinte de cardiomyopathie non ischémique.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrement provenant de la caméra d’intervention de l’AI

Le 1^er mai 2025, vers 16 h 46, on voit l’AI marcher en direction d’un VUS Mercedes de couleur sombre. Le VUS est immobilisé. L’AT n^o 1 se rend quant à lui sur le côté passager du VUS Mercedes. Lorsque la portière du conducteur s’ouvre, l’AI dit : [Traduction] « Bonjour [nom], comment allez-vous? » Le plaignant est assis sur le siège du conducteur. Un autre homme (M. A.) est assis sur le siège du passager avant. L’AI demande au plaignant s’il est assujetti à une ordonnance du tribunal. Le plaignant confirme que cela est le cas, mais ajoute qu’il était un peu en retard, car il était allé à Hanovre et avait commencé à ne pas se sentir bien, et il avait voulu attendre avant de prendre le volant. Le plaignant veut montrer à l’agent son ordonnance de sursis, laquelle, selon lui, lui permet d’être à l’extérieur de chez lui jusqu’à 16 h. L’AI demande au plaignant de sortir. Les agents l’arrêtent, le menottent derrière le dos, l’amènent jusqu’au véhicule de police de l’AI et le fouillent.

Vers 16 h 48, les agents font monter le plaignant sur le siège arrière droit du véhicule de l’AI et procèdent à son arrestation officielle pour violation des conditions d’une ordonnance de sursis. L’AT n^o 1 commence à fouiller le VUS Mercedes. Peu après, l’AT n^o 1 annonce que les deux hommes peuvent être arrêtés pour possession de substances illicites.

Vers 16 h 52, le plaignant est arrêté à une autre reprise pour possession d’une substance désignée trouvée dans le VUS. Le plaignant répond : [Traduction] « Vraiment, je ne le savais pas. » Un agent informe le plaignant de ses droits. Une nouvelle fouille du VUS est effectuée.

Vers 17 h, l’AI se met en route vers le Détachement de Collinwood de la Police provinciale.

Vers 17 h 2, l’enregistrement de la caméra d’intervention de l’AI prend fin, avant leur arrivée au détachement.

Images provenant de la caméra d’intervention de l’AT n^o 1

Le 1^er mai 2025, vers 18 h 29, l’AT n^o 1 pénètre dans le bloc cellulaire, à la suite d’un agent en uniforme [l’agent n^o 1]. Le TES ouvre la porte de la cellule. Le plaignant est allongé sur le sol, face contre terre, à droite de la toilette. L’agent n^o 1 saisit le plaignant et crie son nom, mais le plaignant ne réagit pas. L’agent n^o 1 traîne le plaignant hors de la cellule en le tirant par les pieds. L’AT n^o 1 demande que les services médicaux d’urgence (SMU) soient dépêchés, car le plaignant n’a plus de signes vitaux. L’agent n^o 1 administre du Narcan et entreprend des manœuvres de RCP.

Vers 18 h 30, deux agents en civil arrivent et l’AT n^o 1 leur indique que le plaignant n’a plus de signes vitaux.

Vers 18 h 31, une deuxième dose de Narcan est administrée. Les agents ne peuvent vérifier la bouche du plaignant, car sa mâchoire semble bloquée. Les agents poursuivent les manœuvres de réanimation. Le plaignant semble avoir du sang dans le nez et autour du nez. Quelqu’un apporte un défibrillateur externe automatisé (DEA) dans la cellule et le DEA est utilisé pour tenter de réanimer le plaignant.

Vers 18 h 34, l’AT n^o 1 fouille la cellule, mais ne trouve rien.

Vers 18 h 36, les SMU arrivent et prennent le relais.

Vers 18 h 45, les ambulanciers demandent s’ils ont des renseignements médicaux au sujet du plaignant et l’AT n^o 1 répond qu’il pourrait avoir des problèmes cardiaques.

Enregistrement vidéo de la détention — Détachement de Collingwood de la Police provinciale

La vidéo de la cellule n’a pas de bande audio.

Vers 17 h 8, le 1^er mai 2025, le plaignant entre dans l’aire de mise en détention. Ses mains sont menottées derrière son dos et il est accompagné de l’AI et de l’AT n^o 2. Le plaignant reste assis sur un banc pendant que l’AI remplit un formulaire [rapport de mise en détention]. Les menottes lui sont retirées et l’AI le fouille. Ses effets personnels sont placés dans un bac. Le plaignant se montre coopératif tout au long du processus.

Vers 17 h 15, l’AT n^o 2 conduit le plaignant dans sa cellule. Ensuite, l’AT n^o 1 et l’AT n^o 2 amènent un deuxième homme [M. A.] dans l’aire de mise en détention. L’AI procède à sa mise en détention, puis il est placé dans une cellule[3].

Vidéo de la Police provinciale — cellule du plaignant

L’enregistrement vidéo de la cellule n’est pas horodaté et ne contient pas de son.

Entre l’arrivée du plaignant dans sa cellule et le moment où le TES le trouve sur le sol, 66 minutes s’écoulent.

Dans la vidéo, on voit le TES laisser une couverture pour le plaignant. Il s’assoit sur la couchette dans différentes positions, puis s’allonge sur la couchette pendant environ 49 minutes, sans problème apparent. À ce moment-là de la vidéo, le plaignant commence à afficher des signes de malaise et à tressaillir ou à avoir des spasmes.

Environ 58 minutes après le début de la vidéo, le plaignant roule sur son flanc, puis roule en bas de la couchette et atterrit sur son dos sur le sol de la cellule. Environ 30 secondes plus tard, il se retourne sur le ventre. Les spasmes se mettent à diminuer jusqu’à environ 66 minutes après le début de la vidéo, lorsque le TES apparaît à la porte de la cellule. Le TES tend le bras dans la cellule et saisit le pied droit du plaignant, mais ce dernier ne réagit pas. Ensuite, l’AT n^o 1 et l’agent n^o 1 arrivent et entrent dans la cellule. L’agent n^o 1 tire le plaignant hors de la cellule. Sur le reste des images, on voit des membres du personnel effectuer des manœuvres de réanimation.

Enregistrements de communications et rapport du système de répartition assisté par ordinateur (Système RAO)

À 18 h 30, le 1^er mai 2025, l’AT n^o 1 effectue une transmission radio demandant que les SMU soient dépêchés au poste du détachement pour un prisonnier qui n’a plus de signes vitaux. Le répartiteur demande un appel téléphonique afin d’obtenir plus d’informations et faire escalader l’appel aux SMU.

À 18 h 35, l’AT n^o 1 indique que le DEA a été déployé.

À 18 h 37, on demande l’heure d’arrivée des SMU. Avant que la réponse ne vienne, quelqu’un annonce qu’ils sont arrivés. Les ambulanciers paramédicaux sont avisés que du Narcan a été administré au plaignant.

À 18 h 54, l’AT n^o 1 indique par radio que les SMU tentent toujours de réanimer le plaignant à l’arrière de l’ambulance. À 18 h 56, il indique que l’ambulance est partie.

Appels téléphoniques de la Police provinciale

Un répartiteur de la Police provinciale appelle les SMU pour un détenu qui n’a plus de signes vitaux au Détachement de Collingwood.

À 18 h 32, l’agent n^o 2 appelle le répartiteur pour signaler qu’il pense que le plaignant s’est injecté du fentanyl et qu’il n’a plus de signes vitaux. Le répartiteur de la Police provinciale transmet l’information aux SMU.

À 18 h 37, un agent appelle pour demander l’heure d’arrivée des SMU. On les informe que l’ambulance arrive à l’instant.

À 19 h 1, l’agent n^o 3 appelle le Centre de communication de la Police provinciale. On l’informe que les notifications vont être effectuées une fois le décès du plaignant confirmé et que l’UES va être avisée.

À 19 h 23, l’agent n^o 4 indique que le plaignant est à l’hôpital et qu’il n’a toujours pas de signes vitaux. Il demande que l’UES soit avisée.

Éléments obtenus auprès du service de police

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès de la Police provinciale entre le 2 mai 2025 et le 6 juin 2025 :

• Enregistrements des caméras d’intervention de l’AI et de l’AT n^o 1
• Images captées par le système de caméra intégrée au véhicule — véhicule de police de l’AI
• Notes des agents désignés
• Ordre de la Police provinciale — Manuel de soins aux détenus
• Rapport de mise en détention
• Vérification des antécédents du détenu
• Rapport d’arrestation
• Rapport d’incident
• Rapport du Système RAO
• Enregistrements de communications

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 3 mai 2025 et le 5 août 2025 :

• Rapport préliminaire de l’autopsie réalisée par le Service de médecine légale de l’Ontario
• Rapport d’examen post-mortem (y compris le rapport de l’analyse toxicologique) du Bureau du coroner

Le scénario suivant ressort des éléments de preuve recueillis par l’UES, lesquels comprennent des entrevues avec l’AI, d’autres agents de police et la fille du plaignant, ainsi que des enregistrements vidéo qui ont capté la majeure partie de l’incident.

Dans l’après-midi du 1^er mai 2025, le plaignant est sorti de son domicile alors qu’une ordonnance de condamnation lui interdisait de le faire. L’AI a été informé de l’affaire et a intercepté le véhicule du plaignant sur la route 124 du comté de Simcoe vers 16 h 45. Le plaignant a été arrêté sans incident et menotté derrière le dos. Un passager du siège avant a également été arrêté — M. A.

L’AI a transporté le plaignant au Détachement de Collingwood et a procédé à sa mise en détention. Le plaignant s’est montré coopératif et n’a affiché aucun signe de détresse. Il a indiqué qu’il souffrait d’une maladie cardiaque, mais qu’il ne prenait aucun médicament. Il a nié avoir récemment consommé de la drogue ou de l’alcool.

Le plaignant a été placé en cellule vers 17 h 15. Un garde civil — le TES — était chargé de le surveiller. Le plaignant s’est assis et s’est couché sur sa couchette sans difficulté apparente pendant les 50 premières minutes environ. Puis, son corps s’est mis à tressaillir et à se contracter. Il a roulé en bas de sa couchette et est resté allongé sur le sol.

Le TES est allé jeter un coup d’œil sur le plaignant vers 18 h 15 et l’a trouvé par terre. Puisqu’il n’arrivait pas à le faire réagir depuis l’extérieur de la cellule et qu’il n’avait pas le droit d’entrer dans la cellule sans la présence d’un agent de police, le TES a appelé l’agent n^o 1 vers 18 h 30 afin d’obtenir de l’aide.

L’agent n^o 1 et l’AT n^o 1 se sont rapidement rendus à la cellule du plaignant et ont commencé à lui porter assistance. Des manœuvres de RCP ont été entreprises, puis des doses de Narcan lui ont été administrées et un DEA a été utilisé.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux vers 18 h 36 et ont pris le relais. Le plaignant a été transporté à l’hôpital et son décès a été constaté à 22 h 40.

De l’avis du pathologiste chargé de l’autopsie, le décès du plaignant est dû aux effets toxiques de la cocaïne chez une personne atteinte d’une cardiomyopathie non ischémique.

Article 215 du Code criminel — Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1) c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Le 1^er mai 2025, le plaignant est décédé après s’être retrouvé en état de détresse médicale alors qu’il était sous la garde de la Police provinciale. L’UES a été informée de l’incident et a ouvert une enquête dans laquelle l’AI a été désigné comme étant l’agent impliqué. L’enquête est maintenant terminée. Après examen de la preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’AI a commis une infraction criminelle en lien avec le décès du plaignant.

Les infractions possibles à l’étude dans cette affaire sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, en contravention des articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Pour engager la responsabilité dans ces deux infractions, il faut démontrer plus qu’un simple manque de diligence. La première infraction repose, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. La deuxième infraction repose sur une conduite encore plus grave qui témoigne d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Pour prouver une telle infraction, il faut démontrer que la négligence constituait un écart marqué et important par rapport à la norme de diligence raisonnable. Dans l’affaire en question, il faut donc déterminer si les personnes qui avaient la garde du plaignant, y compris l’AI, n’ont pas fait preuve de la diligence requise et si ce manque de diligence, le cas échéant, pourrait avoir mis la vie du plaignant en danger ou avoir contribué à son décès, et pourrait être considéré comme suffisamment grave pour justifier l’imposition d’une sanction pénale. À mon avis, cela n’est pas le cas.

Puisqu’il avait été informé que le plaignant faisait l’objet d’une ordonnance de sursis prévoyant son assignation à résidence, je suis convaincu que l’AI était fondé à arrêter le plaignant.

Je suis également convaincu que l’AI, ainsi que les autres membres du personnel de la police qui ont interagi avec le plaignant après son arrestation, ont fait preuve du soin et de l’attention nécessaires pour assurer la santé du plaignant. Le plaignant a pleinement coopéré à son arrestation et n’a donné aucun signe qu’il ne sentait pas bien. Il a indiqué qu’il souffrait d’une maladie cardiaque, mais qu’il ne prenait pas de médicaments. Lorsqu’on lui a demandé s’il avait consommé de la drogue ou de l’alcool, le plaignant a répondu par la négative. Au vu de ce qui précède, ses gardiens n’avaient aucune raison de le surveiller de plus près que ce prévoyaient les procédures normales. Lorsque, lors du dernier contrôle, le plaignant a été retrouvé inanimé, le gardien a alerté les agents du détachement, lesquels se sont rendus à la cellule du plaignant tout en avertissant le centre de communications et ont fait ce qu’ils ont pu pour tenter de réanimer le plaignant en attendant l’arrivée des ambulanciers paramédicaux.

Pour les motifs qui précèdent, j’en conclus qu’il n’y a pas lieu de porter des accusations criminelles dans cette affaire et le dossier est clos.

Date : Le 25 août 2025

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales