Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES au sujet du décès d’un homme de 49 ans (le « plaignant »).

Notification de l’UES[1]

Le 9 juillet 2024, à 1 h 10, le Service de police de Hamilton (SPH) a avisé l’UES d’une blessure subie par le plaignant.

D’après les renseignements fournis par le SPH, le 8 juillet 2024, vers 22 h 49, les services médicaux d’urgence ont appelé le SPH pour demander l’assistance de la police. Les ambulanciers paramédicaux s’étaient rendus dans un domicile situé dans le secteur de York Road et de Watsons Lane pour prêter assistance au plaignant, lequel avait des antécédents de consommation de cocaïne. Il était nu et réfractaire, se débattait sur un lit et tirait sur la tête de lit. Des agents de police se sont rendus sur les lieux et y ont trouvé un plaignant incohérent et inconscient. Les agents ont maintenu le plaignant pour aider les ambulanciers paramédicaux, mais aucune autre force n’a été utilisée. Les ambulanciers paramédicaux ont administré plusieurs doses de sédatifs au plaignant, puis il a perdu ses signes vitaux. Il a été transporté à l’Hôpital St-Joseph (HSJ), où son état est demeuré critique.

Le 11 juillet 2024, le SPH a informé l’UES que le plaignant était décédé.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 11 juillet 2024 à 12 h 21

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 11 juillet 2024 à 13 h 14

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2

Nombre d’enquêteurs spécialistes des

sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignant ») :

Homme de 49 ans; décédé

Témoins civils (TC)

TC n^o 1 A participé à une entrevue

TC n^o 2 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à des entrevues le 17 juillet 2024.

Agent impliqué (AI)

AI n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AI n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AI n^o 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

Les agents impliqués ont participé à des entrevues entre le 1^er août 2024 et le 9 août 2024.

Agent témoin (AT)

AT A participé à une entrevue

L’agent témoin a participé à une entrevue le 31 juillet 2024.

Témoin employé du service (TES)

TES A participé à une entrevue

Le témoin employé du service a participé à une entrevue le 31 juillet 2024.

Délai d’enquête

L’UES a reçu le rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner le 21 mai 2025.

Les lieux

Les événements sont survenus dans une chambre à coucher, dans une résidence située dans le secteur de York Road et de Watsons Lane, à Hamilton.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrement des communications de la police

Le 8 juillet 2024, à 22 h 51 min 6 s, les services paramédicaux de Hamilton ont appelé le SPH pour demander l’assistance de la police avec le plaignant, lequel était agressif et non verbal.

À 23 h 11 min 25 s, l’AI n^o 2 et l’AI n^o 3 ont vu le plaignant, qui était très agité, sur son lit. Le TC n^o 1 tentait de lui mettre des vêtements.

À 23 h 15 min 19 s, les agents du SPH se trouvaient dans la chambre à coucher. Le plaignant était sur le lit, torse nu et en sueur. Il était incohérent et réfractaire.

À 23 h 17 min 18 s, les agents ont maintenu le plaignant sur le lit.

À 23 h 23 min 14 s, les ambulanciers paramédicaux lui ont administré plusieurs doses de sédatifs.

À 23 h 40 min 1 s, le plaignant ne se portait pas bien.

À 23 h 45 min 27 s, le plaignant n’avait plus de pouls et les ambulanciers paramédicaux ont débuté des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, l’UES a obtenu les éléments suivants auprès du SPH entre le 11 juillet 2024 et le 1^er août 2024 :

• Noms et rôles des agents de police concernés
• Liste des témoins civils
• Rapport d’incident général
• Rapport du système de répartition assistée par ordinateur
• Enregistrements des communications
• Notes — AI n^o 1, AI n^o 2, AI n^o 3, AT et TES
• Politique — interventions auprès des personnes en situation de crise
• Politique — prise en charge et contrôle des détenus
• Politique — contention des patients hospitalisés

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 12 juillet 2024 et le 21 mai 2025 :

• Rapport préliminaire de l’autopsie du Service de médecine légale de l’Ontario
• Dossiers médicaux du plaignant de l’Hôpital St-Joseph
• Rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner

Les éléments de preuve recueillis par l’UES, lesquels comprenaient des entrevues avec les agents impliqués, permettent d’établir le scénario suivant.

Dans la soirée du 8 juillet 2024, l’AI n^o 1, l’AI n^o 2 et l’AI n^o 3, ainsi que l’AT et le TES, se sont rendus à un domicile situé près de York Road et de Watsons Lane pour aider les services paramédicaux avec un patient — le plaignant. Ils sont arrivés au domicile peu après 23 h. Le TC n^o 1 avait téléphoné au 911 pour demander de l’aide lorsqu’il a vu le plaignant se débattre nu dans son lit.

Les agents ont rencontré les ambulanciers paramédicaux au domicile. Ces derniers ont informé les agents que, en raison de l’agitation du plaignant, ils prévoyaient de lui administrer un sédatif avant de le transporter à l’hôpital. En entrant dans la chambre du plaignant, chaque agent a pris l’un des membres du plaignant afin de le maintenir sur le ventre, sur le lit. Les ambulanciers paramédicaux lui ont administré deux doses de sédatif. Alors qu’ils attendaient que les médicaments fassent effet et que les agents tenaient toujours les membres du plaignant, l’AI n^o 2 a remarqué que le plaignant avait cessé de respirer.

Le plaignant a été retourné sur le dos, placé sur une civière et emmené dans l’ambulance afin d’être transporté à l’hôpital.

Le plaignant est décédé à l’hôpital par la suite.

Cause du décès

Le pathologiste qui a pratiqué l’autopsie a attribué le décès du plaignant à des [Traduction] « complications attribuables à une toxicité due à la cocaïne chez un homme souffrant de cardiopathie hypertensive et de cardiopathie athéroscléreuse, et à l’activité physique ».

Articles 219 et 220 du Code criminel — Négligence criminelle causant la mort

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Le 9 juillet 2024, le SPH a informé l’UES qu’un homme auprès duquel ils étaient intervenus la veille — le plaignant — avait eu un problème de santé grave. Il est décédé le lendemain à l’hôpital. L’UES a ouvert une enquête et a déterminé qu’il y avait trois agents impliqués — l’AI n^o 1, l’AI n^o 2 et l’AI n^o 3. L’enquête est maintenant terminée. D’après mon évaluation de la preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’un ou l’autre des agents impliqués a commis une infraction criminelle en lien avec la mort du plaignant.

L’infraction à l’étude dans cette affaire est la négligence criminelle causant la mort, en contravention de l’article 220 du Code criminel. Cette infraction est réservée aux cas graves de négligence qui témoignent d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. L’infraction repose, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué et substantiel par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les mêmes circonstances. Dans l’affaire en question, il faut donc déterminer si les agents impliqués n’ont pas fait preuve de la diligence requise et si ce manque de diligence, le cas échéant, pourrait avoir causé le décès du plaignant ou y avoir contribué, et pourrait être considéré comme suffisamment grave pour justifier l’imposition d’une sanction pénale. À mon avis, cela n’est pas le cas.

Les agents impliqués exerçaient leurs fonctions de façon légitime tout au long de la série d’événements qui se sont soldés par la perte des signes vitaux du plaignant, le 8 juillet 2024. Après que le TC n^o 1 a composé le 911 pour demander l’aide de la police avec le plaignant et que les ambulanciers paramédicaux ont à leur tour demandé l’assistance de la police, les agents étaient fondés à faire ce qu’ils pouvaient pour protéger et préserver la vie du plaignant, ce qui est l’obligation première d’un agent.

Je suis convaincu que, pendant qu’ils s’acquittaient de cette obligation, les agents impliqués ont fait preuve de la prudence et de la diligence requises pour assurer la santé et le bien-être du plaignant. Dès leur arrivée au domicile du plaignant, il était manifeste qu’il avait besoin de soins médicaux immédiats et qu’une injection de sédatif était nécessaire pour qu’il puisse recevoir ces soins. Dans ces circonstances, les agents ont agi de façon raisonnable en maintenant les bras et les jambes du plaignant afin de faciliter l’administration d’un sédatif par injection, tout en évitant de mettre de la pression sur son dos alors qu’il était allongé sur le ventre sur le lit. Ils ont agi ainsi, en présence des ambulanciers paramédicaux et avec leur accord tacite. Le fait que les agents aient maintenu le plaignant sur le ventre est en soi un facteur de risque dans les crises médicales de cette nature. Il faut aussi tenir compte de la présence des ambulanciers paramédicaux et de leur accord tacite. Plus important encore, la preuve médicale ne suggère pas que l’asphyxie due à la contention ait contribué au décès du plaignant. Par conséquent, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’un ou l’autre des agents impliqués a transgressé les limites de la prudence prescrites par le droit criminel.

Pour les motifs qui précèdent, j’en conclus qu’il n’y a pas lieu de porter des accusations criminelles dans cette affaire et le dossier est clos.

Date : 22 mai 2025

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales