Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi;
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire.

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, elle perd une partie du corps ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 42 ans (plaignant).

Notification de l’UES[1]

À 18 h 46 le 12 janvier 2024, le Service de police de North Bay a avisé l’UES du décès du plaignant.

Selon le Service de police de North Bay, le plaignant aurait été retrouvé sans signes vitaux par un agent spécial le 12 janvier 2024, à 16 h 45, dans une cellule du palais de justice de North Bay. Des manœuvres de réanimation cardiorespiratoires ont alors été entreprises, et le plaignant a été conduit par ambulance au Centre régional de santé de North Bay, où il a par la suite été déclaré mort.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : Le 12 janvier 2024, à 19 h 54

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : Le 13 janvier 2024, à 16 h 7

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2

Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« plaignant » :

Homme de 42 ans, décédé.

Agent impliqué

AI A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées.

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 7 février 2024.

Témoins employés du service

TES n^o 1 A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées.

TES n^o 2 A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées.

TES n^o 3 A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées.

Les témoins employés du service ont participé à une entrevue le 25 janvier 2024.

Retard de l’enquête

Le rapport d’autopsie (y compris le rapport de toxicologie) a été reçu par l’UES en provenance du Bureau du coroner le 29 octobre 2024.

Le retard est attribuable à la charge de travail élevée au Bureau du directeur.

Les lieux

Les événements sont survenus dans le bloc cellulaire de la Cour de justice de l’Ontario, au 360, rue Plouffe, à North Bay.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrement vidéo du bloc cellulaire de la Cour de justice de l’Ontario à North Bay

Le 12 janvier 2024, vers 9 h 9 min 57 s, le plaignant a été placé dans une cellule et s’est assis sur la couchette de béton une fois la porte fermée.

Autour de 10 h 13 min 30 s, le plaignant a été escorté hors de la cellule par un agent spécial, puis est revenu dans sa cellule à 10 h 18 min 20 s.

Vers 10 h 20 min 38 s, le plaignant s’est assis sur la toilette de la cellule et a glissé ses deux mains entre ses jambes jusque sous lui, dans la toilette. Il s’est ensuite relevé de la toilette et a tiré la chasse. Au même moment, il a placé sa main droite dans son pantalon en molleton.

À environ 10 h 22 min 5 s, tandis qu’il était assis sur la couchette de béton, il a sorti de son pantalon en molleton, avec sa main droite, quelque chose qu’il a déposé sur la couchette, à sa gauche, hors du champ de la caméra. La vue sur le plaignant était partiellement obstruée par le cadre de métal de la porte de la cellule et il n’était pas possible de voir s’il ingérait quelque chose pendant ce temps.

Vers 11 h 28 min 2 s, le plaignant a été escorté hors de sa cellule par un agent spécial pour une comparution déjà prévue devant le tribunal des cautionnements.

Autour de 11 h 36 min 20 s, le plaignant a été ramené à sa cellule et ne semblait avoir aucune difficulté à marcher. Il a parlé avec les agents spéciaux. Les menottes lui ont été retirées. Il a remonté son chandail par-dessus sa tête et s’est étendu sur le ventre sur la couchette.

À environ 11 h 41 min 17 s, le plaignant a donné des coups de poing sur la couchette de béton avec ses deux mains.

Vers 11 h 43 min 30 s, un repas a été servi au plaignant, qui s’est levé et déplacé dans sa cellule sans aucune difficulté. Après avoir fini de manger, il est retourné s’étendre sur la couchette en béton.

Autour de 12 h 58 min 34 s, le plaignant était assis sur la couchette de béton et il agitait la main en direction de la caméra. Il s’est ensuite remis à se déplacer dans la cellule, sans la moindre difficulté. Il s’est assis, s’est étendu et, à un certain stade, il est allé sur le bord de la porte de la cellule.

Vers 13 h 48 min 13 s, le plaignant s’est assis sur la couchette de béton, avec le côté droit face à la caméra. La vue était partiellement obstruée par le cadre de la porte de la cellule. Son visage et le devant de son corps n’étaient pas bien visibles tandis qu’il fouillait dans ses vêtements, puis il a lancé un objet non identifiable dans la toilette. À cause du cadre de la porte de la cellule, qui obstruait le visage du plaignant et aussi en partie son corps, il n’a pas été possible de voir si le plaignant avait ingéré quelque chose.

À environ 15 h 7 min 11 s, tandis qu’il était assis sur la couchette en béton, le plaignant a lancé un autre objet non identifiable dans la toilette, avant de s’étendre.

Autour de 16 h 5 min 50 s, un agent spécial a procédé au dernier contrôle du plaignant figurant sur l’enregistrement vidéo.

Vers 16 h 6 min 41 s, le plaignant s’est assis sur la couchette, s’est penché vers l’avant et a semblé vomir. Encore une fois, la vue était obstruée par le cadre de la porte de la cellule. Il est demeuré assis sur la couchette et semblait avoir du mal à demeurer conscient : sa tête dodelinait et ses mouvements donnaient une impression de léthargie.

À environ 16 h 11 min 41 s, le plaignant est tombé vers l’avant, en bas de la couchette et s’est retrouvé sur la toilette, avec la tête et les épaules sur le siège de la toilette. Il est demeuré dans la même position, ne bougeant à peu près pas, jusqu’à ce que quelqu’un le trouve là.

À 16 h 55 min 15 s, un agent spécial a ouvert la porte de la cellule du plaignant, puis a parlé à la radio.

Autour de 16 h 56 min 14 s, deux agents spéciaux et le sergent ont pénétré dans la cellule et ont entrepris des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire.

Vers 17 h 4 min 4 s, une ambulance est arrivée et les manœuvres de réanimation se sont poursuivies. Le plaignant a été installé sur une civière à 17 h 22 min 48 s et il a été emmené et a sorti du champ de la caméra.

Vers 17 h 28 min 37 s, du ruban visant à empêcher l’accès a été apposé sur l’extérieur de la cellule par les agents spéciaux.

L’enregistrement vidéo a pris fin à 17 h 59 min 46 s.

Enregistrements des communications par le Service de police de North Bay

Le 12 janvier 2024, à environ 17 h 55, le TES n^o 1 a demandé de faire ouvrir la porte de la cellule du plaignant et a ensuite signalé l’absence de signes vitaux. Le TES n^o 2 a appelé le 911 et demandé une ambulance.

À 17 h 3, le centre de répartition a communiqué avec le TES n^o 2 et lui a annoncé qu’une ambulance était arrivée sur les lieux. Ce dernier a répondu au centre de répartition qu’il était au courant et qu’il était en train d’autoriser les ambulanciers à entrer dans le palais de justice.

Documents obtenus du service de police

L’UES a examiné les éléments et documents suivants que lui a remis, à sa demande, le Service de police e North Bay entre le 16 janvier 2024 et le 17 mai 2024 :

• la feuille de contrôle ou le registre des cellules du palais de justice;
• le rapport du système de répartition assisté par ordinateur;
• les enregistrements des communications par radio
• le rapport de mort subite;
• les mandats d’emprisonnement du plaignant
• les empreintes digitales du plaignant
• les enregistrements vidéo montrant la cellule du plaignant, à la Cour de justice de l’Ontario à North Bay
• la politique relative à la maîtrise des prisonniers et aux soins à leur prodiguer;
• les notes des TES n^os 1, 2 et 3, de l’AI, des agents n^os 1, 2, 3 et 4 et des agents spéciaux n^os 1, 2, 3, 4 et 5

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu le rapport d’autopsie (y compris le rapport de toxicologie) du Bureau du coroner le 29 octobre 2024.

Le scénario qui suit ressort des éléments de preuve recueillis par l’UES, y compris les entrevues avec les personnes qui s’occupaient du plaignant ainsi que les enregistrements vidéo montrant le plaignant dans sa cellule.

Le plaignant a été conduit de la prison de district de North Bay à la Cour de justice de l’Ontario à North Bay dans la matinée du 12 janvier 2024, pour comparaître à son audience sur la libération sous caution. Il a été fouillé avant le transport, puis une autre fois à son arrivée au palais de justice, avant d’être placé dans une cellule vers 9 h 10, en attendant son audience.

Le plaignant a été sorti de la cellule autour de 11 h 28 pour l’audience, et il a été ramené peu après, à environ 11 h 36.

Autour de 16 h 11, le plaignant est tombé du banc de la cellule en basculant vers l’avant, et il s’est retrouvé sur le siège de la toilette. Il est resté dans cette position jusqu’à environ 16 h 55, lorsqu’il a été découvert par un agent spécial. Celui-ci a pénétré dans la cellule pour vérifier si le plaignant avait un problème médical sérieux et il a demandé de l’aide.

Des manœuvres de réanimation respiratoire ont été entreprises par les agents spéciaux. Un défibrillateur externe automatisé a été utilisé.Les chocs étaient déconseillés.

Des ambulanciers sont arrivés sur les lieux et ont pris le plaignant en charge vers 17 h 4. Le plaignant a été conduit à l’hôpital et déclaré mort à 17 h 50.

Cause du décès

À l’autopsie, le médecin légiste a indiqué qu’à son avis, le décès du plaignant était attribuable à une intoxication aigüe au fentanyl et à la méthamphétamine.

Les articles 219 et 220 du Code criminel : Négligence criminelle ayant causé la mort

219 (1) Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Le plaignant a été déclaré mort à l’hôpital le 12 janvier 2024, après avoir été trouvé sans signes vitaux pendant sa détention dans une cellule de la Cour de l’Ontario de North Bay le même jour. L’UES a été avisée de l’incident et a entrepris une enquête. L’agent du Service de police de North Bay ayant la responsabilité globale pour le bien-être des prisonniers au palais de justice, soit l’AI, a été désigné comme agent impliqué. Cette enquête est maintenant conclue. D’après mon évaluation des éléments de preuve, il n’existe pas de motifs raisonnables de croire que l’AI a commis une infraction criminelle en relation avec le décès du plaignant.

Les seules infractions à prendre en considération dans cette affaire seraient le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle ayant causé la mort, qui sont respectivement contraires aux exigences des articles 215 et 220 du Code criminel. Un simple manque de diligence ne suffit pas à engager la responsabilité pour ces deux infractions. Pour la première infraction, le fait qu’il y ait ou non une infraction dépend, en partie, de l’existence d’une conduite représentant un écart marqué par rapport à la norme de diligence que respecterait une personne raisonnable dans la même situation. La deuxième infraction correspond aux cas encore plus graves de conduite qui font preuve d’un mépris déréglé ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autres personnes. Pour que cette infraction soit établie, il faut notamment que la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à une norme de diligence raisonnable. En l’espèce, il faut donc déterminer si l’AI a fait preuve d’un manque de diligence qui a mis en danger la vie du plaignant ou a contribué à son décès et si ce manque était suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale. À mon avis, ce n’est pas le cas.

Les éléments de preuve indiquent que la détention du plaignant, pendant la série d’événements survenus le 12 janvier 2024 qui ont abouti à sa mort, était bien légitime.

Les éléments de preuve montrent aussi que le niveau des soins prodigués au plaignant à la Cour de justice de l’Ontario à North Bay respectait les exigences du droit pénal. Le plaignant était contrôlé régulièrement par les agents spéciaux, que ce soit en personne ou par écran vidéo. Durant la majeure partie du temps passé en détention, il semblait bien aller et ne montrait aucun signe donnant raison de s’inquiéter. Vu la réelle possibilité que le plaignant ait réussi à ingérer du fentanyl et de la méthamphétamine pendant sa détention au palais de justice, il faut se demander ce qui aurait pu être fait pour l’en empêcher. Puisque le plaignant a fait l’objet d’une fouille sommaire ou par palpation à deux reprises dans la matinée du 12 janvier 2024, avant d’être placé dans une cellule du palais de justice, et que rien n’avait été trouvé sur lui, il est probable que les drogues auxquelles il a eu accès aient été cachées dans ses sous-vêtements ou dans un orifice de son corps et que la seule manière de les trouver aurait été une fouille à nu ou un examen des cavités corporelles. De toute évidence, même s’il n’existe pas de preuve indiscutable, l’enregistrement vidéo de la période de détention du plaignant dans sa cellule donne nettement l’impression que cette hypothèse est fort plausible. Les fouilles à nu ne sont toutefois autorisées que dans des circonstances exceptionnelles, lorsqu’il existe des motifs raisonnables et probables de croire que c’est nécessaire, comme l’indique l’arrêt R. c. Golden, [2001] 3 RCS 679. Il m’est impossible de conclure hors de tout doute raisonnable qu’une fouille semblable était nécessaire. Le plaignant semblait se sentir bien, il avait fait l’objet de deux fouilles antérieures et il était arrivé au palais de justice en provenance d’un autre établissement de détention. En l’absence de motifs pour effectuer une fouille à nu, un examen des cavités corporelles, qui constitue une pratique encore plus restreinte, n’aurait pas été possible. Le temps écoulé entre le moment où le plaignant a cessé de bouger et celui où il a été découvert dans un état critique, soit 50 minutes, mérite aussi d’être examiné de près. Selon la politique de la police, le plaignant aurait dû faire l’objet de contrôles au moins toutes les 20 minutes. On pourrait prétendre que, si le plaignant avait reçu des soins plus rapidement, sa vie n’aurait peut-être pas été mise en péril. Par contre, étant donné qu’il s’agit d’un détenu qui avait l’air de bien se porter durant la majeure partie de sa détention, il est difficile de conclure que, ce qui se résume essentiellement à un seul contrôle manqué puisse représenter une insuffisance marquée de soins et encore moins une insuffisance marquée et substantielle. De plus, la mesure dans laquelle ce manque peut être attribué à l’AI, qui n’était pas personnellement responsable des contrôles des prisonniers et n’exerçait que des fonctions de supervision, est pour le moins faible.

Il n’y a donc pas lieu de porter des accusations dans cette affaire et le dossier est clos

Date : Le 11 avril 2025

Approuvé par voie électronique

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales