Rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales, détails

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes;
• des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle;
• des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne;
• des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête;
• des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi;
• des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :

• des renseignements qui révèlent des
• des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet

En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment :

• les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins;
• des renseignements sur le lieu de l’incident;
• les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête;
• d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête.

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 36 ans (le « plaignant »).

Notification de l’UES[1]

Le 10 juillet 2024, à 12 h 47, la Police provinciale de l’Ontario a signalé l’incident suivant à l’UES.

Le 9 juillet 2024, à 20 h 30, la Police provinciale a arrêté le plaignant en lien avec un incident de violence conjugale, dans le secteur de la rue Smith et de la rue Frederick Est, à Arthur. Il a été conduit au Détachement de Rockwood de la Police provinciale (au 2006, rue Main Nord, à Rockwood) et placé dans une cellule en attendant son audience de mise en liberté sous caution, laquelle devait avoir lieu le 10 juillet 2024. Le plaignant a admis qu’il avait consommé du crack, du fentanyl et des méthamphétamines au cours de la journée, avant d’être arrêté par la police. Les cellules étaient surveillées par des agents spéciaux. À 3 h 59, le plaignant était en sueur, tremblait et avait vomi plusieurs fois. Lorsqu’on lui a demandé s’il voulait qu’on appelle les services médicaux d’urgence (SMU), le plaignant a répondu par la négative et a indiqué qu’il souffrait de symptômes de sevrage. À 10 h 10, il a été noté que le plaignant était à la toilette et qu’on lui avait fourni du papier hygiénique. Peu après 10 h 10, le personnel qui surveillait les cellules a constaté que le plaignant était en état de détresse médicale. L’agent témoin (AT) no 1 s’est rendu dans l’aire des cellules et a dirigé l’administration du Narcan au plaignant. Les SMU ont été appelés et le plaignant a été transporté à l’Hôpital général de Guelph (HGG). Les efforts déployés pour lui sauver la vie ont échoué et le décès du plaignant a été constaté à 11 h 20.

À 17 h 41, la Police provinciale a contacté l’UES pour lui fournir les renseignements supplémentaires suivants.

Le plaignant a été arrêté à 20 h 32, le 9 juillet 2024, pour voies de fait ayant causé des lésions corporelles. Il a tout d’abord été transporté au centre des opérations de Wellington-Nord, à Teviotdale, et placé dans une cellule à 21 h 35. Il a été surveillé pendant une courte période avant d’être transféré, à 22 h 2, au centre des opérations de Wellington-Sud situé à Rockwood, en attendant son audience de mise en liberté sous caution. Il est arrivé à 22 h 58 et a été placé dans une cellule. Le personnel a vu le plaignant vomir à plusieurs reprises. Il avait également des sueurs froides et des frissons. Il a donc été transféré dans une autre cellule à 8 h 7. À 9 h 2, on lui a amené un déjeuner.

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 10 juillet 2024 à 14 h 10

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 11 juillet 2024 à 15 h 35

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 4

Nombre d’enquêteurs spécialistes des

sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (« le plaignant ») :

Homme de 36 ans; décédé

Témoins civils (TC)

TC n^o 1 A participé à une entrevue

TC n^o 2 A participé à une entrevue

TC n^o 3 A participé à une entrevue

TC n^o 4 A participé à une entrevue

TC n^o 5 A participé à une entrevue

TC n^o 6 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à des entrevues entre le 10 juillet 2024 et le 7 août 2024.

Agent impliqué (AI)

AI N’a pas consenti à se soumettre à une entrevue ni à remettre ses notes, comme la loi l’y autorise en tant qu’agent impliqué

Agents témoins (AT)

AT n^o 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 3 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 4 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 5 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 6 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

AT n^o 7 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire

Les agents témoins ont participé à des entrevues entre le 15 juillet 2025 et le 31 juillet 2024.

Témoins employés du service (TES)

TES n^o 1 A participé à une entrevue

TES n^o 2 A participé à une entrevue

TES n^o 3 A participé à une entrevue

Les témoins employés du service ont participé à des entrevues le 15 juillet 2024.

Retards dans l’enquête

L’UES a reçu le rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner le 14 mars 2025.

Les lieux

Les événements en question se sont produits à l’intérieur et autour de l’aire des cellules du Détachement de Rockwood de la Police provinciale, au 5145 Wellington Road 27,
2006 rue Main Nord, à Rockwood.

Éléments de preuve matériels

Le 10 juillet 2024, l’enquêteur spécialiste des sciences judiciaires de l’UES s’est rendu au Détachement de Rockwood de la Police provinciale. L’incident est survenu dans un bloc cellulaire pour hommes comportant trois cellules individuelles.

L’une des cellules affichait des signes d’occupation et contenait les articles suivants : un matelas de cellule et des couvertures, un T-shirt marron (avec des signes d’intervention des SMU), deux trousses de Narcan usagées et leur emballage, deux tampons protecteurs pour défibrillateur, ainsi que de la nourriture et une boisson (sandwich et jus de fruits).

Une deuxième cellule affichait des signes d’utilisation et contenait les articles suivants : un défibrillateur et une couverture enroulée sur le lit.

La troisième cellule ne présentait aucun signe d’occupation ou d’utilisation.

Un oreiller et une couverture se trouvaient dans le couloir du bloc cellulaire, à l’extérieur des cellules. Il y avait des caméras dans les trois cellules et dans le couloir.

L’enquêteur spécialiste des sciences judiciaires de l’UES a recueilli deux distributeurs de Narcan.

Éléments de preuve médico-légaux

Le 13 juillet 2024, un médecin légiste a procédé à une autopsie du corps du plaignant. La cause du décès a été établie comme « à déterminer ».

L’UES a reçu le rapport d’examen post-mortem du Bureau du coroner le 14 mars 2025. Le médecin légiste y conclut que le décès du plaignant est attribuable à une [Traduction] « toxicité due au fluorofentanyl, au fentanyl, au méthyl/isobutyryl-fentanyl, à la cocaïne et à la méthamphétamine ». Il a noté ce qui suit : « Le fentanyl (et ses dérivés, comme le fluorofentanyl et le méthyl/isobutyryl-fentanyl) sont de puissants dépresseurs opioïdes pour le système nerveux central qui peuvent engendrer une dépression respiratoire fatale, et sa toxicité dépend de la tolérance de l’individu. La cocaïne et la méthamphétamine sont quant à eux des stimulants qui peuvent provoquer une arythmie cardiaque fatale, indépendamment de la dose. »

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies[2]

Enregistrements des communications de la Police provinciale

Le 9 juillet 2024, à 20 h 19, un homme téléphone à la Police provinciale et déclare qu’une querelle de ménage est en cours dans une cour arrière et qu’un homme [on sait maintenant qu’il s’agissait du plaignant] criait sur une femme [on sait maintenant qu’il s’agissait de la TC n^o 2].

À 20 h 20, l’AT n^o 6 et l’AT n^o 5 sont dépêchés à l’adresse.

À 20 h 23, l’AT n^o 6 arrive et annonce qu’il va séparer les parties. Une minute plus tard, l’AT n^o 6 indique que les deux personnes ont été séparées et qu’il n’est pas nécessaire de faire venir les SMU.

À 20 h 26, on demande que les SMU soient appelés, à titre de précaution, pour la TC n^o 2.

À 20 h 32, un agent annonce que le plaignant a été arrêté.

À 21 h 13, un agent indique que le plaignant est en route vers le Détachement de Teviotdale de la Police provinciale.

À 10 h 19, le 10 juillet 2024, le Détachement de Wellington de la Police provinciale téléphone au centre de communication de London (CCL) et demande qu’une ambulance soit envoyée pour un homme [on sait maintenant qu’il s’agissait du plaignant] qui a des convulsions dans les cellules du Détachement de Rockwood de la Police provinciale. Le centre de communication appelle les SMU.

À 10 h 25, les SMU rappellent la Police provinciale pour s’assurer qu’ils sont au courant que le personnel du Détachement de Rockwood de la Police provinciale avait téléphoné aux SMU. Un homme était en proie à des convulsions et n’avait possiblement plus de signes vitaux. Les SMU étaient déjà sur place.

À 10 h 36, un agent annonce à la radio qu’il suit l’ambulance et qu’ils sont en route pour l’hôpital.

À 11 h 12, l’agent arrive au HGG.

À 11 h 15, un sergent du CCL informe le Centre de communication de la Police provinciale que le plaignant a été transporté à l’hôpital parce qu’il avait eu des convulsions.

Enregistrements des communications des SMU

Le 10 juillet 2024, à 10 h 19 min 24 s, les SMU reçoivent un appel de la TES n^o 1, laquelle signale que le plaignant est en proie à des convulsions dans sa cellule. La communication est hachée. La TES n^o 1 explique que le plaignant a consommé du fentanyl et de la méthamphétamine. La TES n^o 1 retourne dans la cellule et le répartiteur lui demande de placer le plaignant en position latérale. Le répartiteur est informé qu’ils ont administré du Narcan au plaignant, car il avait consommé de la drogue. La TES n^o 1 mentionne que le plaignant avait vomi plus tôt.

L’AT n^o 1 prend le téléphone et explique que le plaignant est arrivé au détachement plus tôt dans la journée. Il ne respire plus et le Narcan qui lui a été administré n’a eu aucun effet. Il indique que l’on est en train de sortir le plaignant de la cellule. Le répartiteur demande à l’AT n^o 1 si le plaignant respire. L’AT n^o 1 répond par la négative et indique que le plaignant est inconscient. L’AT n^o 1 vient d’arriver et on vient de l’informer que le plaignant avait consommé du fentanyl.

Le répartiteur indique que les SMU sont en route et demande s’ils ont un défibrillateur. Le répartiteur indique qu’ils devraient utiliser le défibrillateur si le plaignant ne respire pas. L’AT n^o 1 indique qu’un faible pouls a été détecté. Le répartiteur leur demande de garder le plaignant en position latérale jusqu’à l’arrivée des ambulanciers paramédicaux.

À 10 h 21, les SMU sont dépêchés.

À 10 h 22 min 17 s, une mise à jour est fournie — un homme de 36 ans est en proie à des convulsions dans sa cellule et semble avoir fait une surdose de fentanyl et de méthamphétamine.

À 10 h 24 min 20 s, le plaignant n’a plus de signes vitaux et un défibrillateur a été déployé.

À 10 h 24 min 55 s, les SMU viennent d’arriver.

À 10 h 58 min 27 s, le TC n^o 6 (un ambulancier paramédical) demande que le HGG soit avisé qu’un plaignant sans signes vitaux est en route vers l’hôpital.

À 10 h 59 min 29 s, le TC n^o 6 indique qu’ils se trouvent à environ 10 minutes du HGG.

À 11 h 12 min 13 s, les SMU arrivent au HGG.

Images captées par le système de caméra intégrée au véhicule (SCIV)

Vers 20 h 33, le 9 juillet 2024, on fait monter le plaignant sur la banquette arrière du véhicule de police de l’AT n^o 6. On lui explique la raison de son arrestation. Le plaignant répond qu’il comprend.

Vers 20 h 49, une discussion a lieu au sujet de l’endroit où le plaignant pourrait rester. Le plaignant déclare qu’il est dépendant aux opioïdes et qu’il va bientôt être très malade.

À 21 h 8, on fait sortir le plaignant du véhicule de police de l’AT n^o 6 afin qu’il soit transporté au détachement dans un autre véhicule de police.

Vers 22 h 8, on fait monter le plaignant sur la banquette arrière d’un véhicule de police. Il reste assis calmement, les mains derrière le dos et les yeux fermés. Le véhicule se met en route pour le Détachement de Rockwood. Durant le trajet, le plaignant indique qu’il a mal à l’épaule, mais que ce n’est rien. Lorsqu’on lui demande s’il a consommé de la drogue ce soir-là, le plaignant parle de son historique de consommation de drogue et de sa sobriété, et indique qu’il a consommé du fentanyl, de la méthamphétamine et du crack, mais surtout du fentanyl.

Vers 22 h 41, le plaignant déclare qu’il va probablement être très malade au cours des prochaines heures. Lorsqu’on lui demande s’il fait allusion aux effets du sevrage, il répond : « Oui ».

Vers 22 h 56, le véhicule de police arrive au Détachement de Rockwood. Le plaignant sort du véhicule de police.

Enregistrement vidéo — Détachement de Teviotdale de la Police provinciale — entrée sécurisée

Environ 1 h 6 min 44 s après le début de l’enregistrement[3], le 9 juillet 2024, un véhicule de la Police provinciale arrive dans l’entrée sécurisée. L’AT n^o 6 et l’AT n^o 7 escortent le plaignant depuis l’arrière du véhicule de la Police provinciale et le font entrer par la porte latérale. Le plaignant est menotté derrière le dos.

Environ 1 h 46 min 50 s après le début de l’enregistrement, deux agents de police escortent le plaignant jusqu’à l’arrière d’un autre véhicule de la Police provinciale, puis le véhicule quitte l’entrée sécurisée.

Enregistrement vidéo — Détachement de Teviotdale de la Police provinciale — vestibule

Environ 3 min 32 s après le début de l’enregistrement[4], l’AT n^o 5 escorte le plaignant dans le vestibule et l’amène à une cellule.

Environ 34 min 45 s après le début de l’enregistrement, l’AT n^o 6 s’approche de la porte de la cellule, puis repart. Il revient 35 min 38 s après le début de l’enregistrement et déverrouille la cellule. Il escorte le plaignant hors du vestibule.

Enregistrement vidéo — Détachement de Teviotdale de la Police provinciale — cellule

L’AT n^o 5 désigne au plaignant les appareils de surveillance et les installations dans la cellule, puis, 4 min 2 s après le début de l’enregistrement, il sort de la cellule et la verrouille. Le plaignant se recouvre d’une couverture et s’allonge sur le banc.

Environ 35 min 49 s après le début de l’enregistrement, un agent escorte le plaignant hors de la cellule.

Enregistrement vidéo — Détachement de Rockwood de la Police provinciale — salle de mise en détention

Après 1 h 12 min 26 s du début de l’enregistrement, deux agents menottent le plaignant derrière le dos et l’escortent hors de l’entrée sécurisée. Il se déplace sans difficulté et par ses propres moyens. Des agents lui retirent les menottes et l’escortent dans un couloir, puis il sort du champ de la caméra.

Enregistrement vidéo — Détachement de Rockwood de la Police provinciale — aire des cellules

Environ 0 h 31 min 51 s après le début de l’enregistrement (le 9 juillet 2024, vers 22 h 58), trois agents, y compris l’AT n^o 4, escortent le plaignant jusqu’à une cellule. Le TES n^o 3 va jeter un coup d’œil sur le plaignant environ toutes les 15 minutes.

Environ 0 h 49 min 40 s après le début l’enregistrement, le TES n^o 3 apporte une bouteille d’eau et une couverture au plaignant, dans sa cellule.

Environ 1 h 2 min 28 s après le début l’enregistrement, le TES n^o 3 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant, lequel change périodiquement de position.

Environ 1 h 17 min 54 s après le début l’enregistrement, le TES n^o 3 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant, lequel bâille et a de la difficulté à trouver une position confortable. Le TES n^o 3 regarde le plaignant à deux fois, puis sort du champ de la caméra.

Environ 1 h 26 min 18 s après le début l’enregistrement, le TES n^o 3 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 1 h 31 min 2 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 1 h 36 min 34 s après le début l’enregistrement, le plaignant s’assoit sur le banc. Il se balance vers l’avant à quelques reprises et se penche en avant, la tête entre les genoux. Il s’assoit sur la toilette et reste immobile pendant plus de dix minutes.

Environ 1 h 52 min 29 s après le début l’enregistrement, le plaignant se lève, puis s’allonge sur le banc.

Environ 2 h 42 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant. Par la suite, elle vient jeter un coup d’œil sur lui environ toutes les 15 minutes, mais on ne sait pas si elle a parlé au plaignant durant cette période. De temps en temps, le plaignant remue sous les couvertures et réajuste sa position.

Environ 5 h 29 min 31 s après le début l’enregistrement, le plaignant s’assoit, se tient le ventre et se penche en avant, la tête entre les genoux. Il se redresse et s’allonge sur le banc.

Environ 5 h 32 min 34 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 laisse une couverture à la porte de la cellule. Le plaignant n’a pas bougé.

Environ 6 h 17 min après le début l’enregistrement, le plaignant prend la couverture supplémentaire, se fait un oreiller avec et se rallonge.

Environ 8 h 00 min 5 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 interagit avec une boîte métallique sur le mur, puis s’en va.

Environ 8 h 00 min 52 s après le début l’enregistrement, l’AI vient brièvement jeter un coup d’œil sur le plaignant, puis repart.

Environ 8 h 20 min 43 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 8 h 26 min 14 s après le début l’enregistrement, le plaignant s’assoit sur la toilette, puis retourne sur le banc.

Environ 8 h 28 min après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 interagit avec la boîte métallique, mais ne jette pas un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 8 h 45 min 8 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 8 h 48 min 15 s après le début l’enregistrement, le plaignant se lève brusquement et semble vomir dans la toilette. Il retourne s’allonger sur le banc.

Environ 8 h 49 min 18 s environ après le début l’enregistrement, la TES n^o 2 interagit avec la boîte métallique et jette un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 8 h 62 min 6 s après le début l’enregistrement, l’AT n^o 3 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 9 h 4 min 35 s, 9 h 11 min 37 s et 9 h 31 min 28 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 9 h 33 min 54 s après le début l’enregistrement, le prisonnier se trouvant dans une cellule voisine, le TC n^o 4, parle à une personne que l’on ne voit pas, après quoi la TES n^o 1 arrive dans le couloir. Elle jette un coup d’œil sur le plaignant et procède à un examen visuel de la cellule. L’AT n^o 3 escorte le TC n^o 4 hors de sa cellule avec ses couvertures.

Environ 9 h 35 min 50 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 et l’AT n^o 3 se tiennent à l’extérieur de la cellule du plaignant jusqu’à ce que l’AT n^o 3 appose une feuille de biorisque au-dessus de la porte de la cellule.

Environ 9 h 39 min 8 s après le début l’enregistrement, l’AT n^o 3 déverrouille la porte de la cellule du plaignant et l’escorte jusqu’à une cellule adjacente.

Environ 9 h 54 min 56 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 10 h 4 min 35 s après le début l’enregistrement, l’AT n^o 3 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant et, 30 secondes plus tard, il lui apporte du papier hygiénique.

Environ 10 h 20 min 33 s, 10 h 36 min 34 s, 10 h 45 min 57 s, 10 h 52 min 15 s et 11 h 00 min 14 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 vient jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 11 h 2 min 44 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 ouvre la cellule où se trouvant le plaignant initialement afin qu’une personne puisse la nettoyer. Elle va jeter un coup d’œil sur le plaignant.

Environ 11 h 8 min 45 s, 11 h 13 min 13 s et 11 h 18 min 16 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 vient jeter un coup d’oriel sur le plaignant.

Environ 11 h 49 après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 vient rapidement jeter un coup d’œil sur le plaignant, avant de sortir précipitamment du couloir. Elle mène l’AT n^o 3 à la cellule du plaignant, puis sort précipitamment et appuie sur le bouton d’alarme sur le mur. L’AT n^o 3 parle dans la cellule, puis sort précipitamment.

Environ 11 h 49 min 30 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 appuie de nouveau sur le bouton d’alarme. L’AT n^o 3 déverrouille la cellule et ils entrent tous les deux. La TES n^o 1 entre et sort précipitamment du couloir à plusieurs reprises, tandis que l’AT n^o 3 reste avec le plaignant dans la cellule.

Environ 11 h 54 min 32 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 revient, suivie de l’AT n^o 2 et de l’AT n^o 4.

Environ 11 h 55 min 5 s après le début l’enregistrement, un cadet arrive, suivi de l’AT n^o 1. En compagnie de la TES n^o 1, ils se tiennent à l’extérieur de la cellule et sortent périodiquement du couloir, tandis que l’AT n^o 3, l’AT n^o 2 et l’AT n^o 4 restent dans la cellule.

Environ 11 h 57 min 36 s après le début l’enregistrement, la TES n^o 1 apporte une trousse médicale.

Environ 11 h 59 min 3 s après le début l’enregistrement, les SMU arrivent avec une civière. Le TC n^o 5 et le TC n^o 6 (ambulanciers paramédicaux) entrent dans la cellule et l’AT n^o 3 en sort.

Environ 12 h 2 min 35 s après le début l’enregistrement, le plaignant est hissé sur la civière et emmené par les ambulanciers paramédicaux. L’AT n^o 4 effectue des compressions sur le plaignant, lequel ne semble pas réagir.

Éléments obtenus auprès du service de police

Sur demande, l’UES a obtenu les éléments suivants auprès de la Police provinciale entre le 10 juillet 2024 et le 1^er août 2024 :

• Enregistrements des communications
• Formulaires de rapport sur le prisonnier
• Rapports du système de répartition assistée par ordinateur
• Rapport d’incident général
• Fiches d’ouverture de session
• Empreintes digitales — le plaignant
• Notes — TES n^o 3, TES n^o 2, TES n^o 1, AT n^o 1, AT n^o 2, AT n^o 3, AT n^o 7, AT n^o 5, AT n^o 4 et AT n^o 6
• Images vidéo de la détention
• Images captées par les SCIV
• Guide des soins à fournir aux prisonniers
• Ordonnance — soins à fournir aux prisonniers et surveillance des prisonniers

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources entre le 13 juillet 2024 et le 14 mars 2025 :

• Rapport préliminaire de l’autopsie, fourni par le Service de médecine légale de l’Ontario
• Rapports sur la demande d’ambulance
• Rapport d’incident du service des incendies de Guelph Eramosa et déclarations des témoins
• Rapport d’examen post-mortem, fourni par le Bureau du coroner
• Rapport sur la demande d’ambulance et enregistrements des communications, fournis par le Cambridge Central Ambulance Communications Centre

Le scénario suivant ressort des éléments de preuve recueillis par l’UES, lesquels comprennent des entrevues avec le personnel de garde chargé de surveiller le plaignant durant sa détention, ainsi que des enregistrements vidéo de sa détention dans les cellules. Comme la loi l’y autorise, l’AI n’a pas consenti à participer à une entrevue avec l’UES ni à lui communiquer ses notes.

Dans la soirée du 9 juillet 2024, le plaignant a été arrêté pour voies de fait, à son domicile, à Arthur. Des voisins avaient téléphoné à la police pour signaler une querelle de ménage impliquant le plaignant et la TC n^o 2. L’AT n^o 6 est arrivé sur les lieux, a parlé avec les parties et a arrêté le plaignant. Le plaignant a été fouillé et la police a trouvé une « pipe à méthamphétamine » dans l’une de ses poches, mais aucune substance illicite.

Le plaignant a été transporté au Détachement de Teviotdale de la Police provinciale et placé dans une cellule vers 21 h 30. Lorsqu’on lui a demandé s’il avait consommé de la drogue, le plaignant a indiqué qu’il avait consommé du fentanyl, de la cocaïne et de la méthamphétamine. Il a été décidé que le plaignant serait transféré au Détachement de Rockwood de la Police provinciale, car un prisonnier y était déjà sous surveillance.

Le plaignant est arrivé au Détachement de Rockwood de la Police provinciale et a été placé dans une cellule vers 23 h. Au cours des huit heures qui ont suivi, des gardiens civils, qui avaient été informés que le plaignant avait consommé de la drogue plus tôt ce jour-là, ont procédé à des vérifications visuelles de son bien-être sur une base régulière. Il a dormi pendant une partie de cette période et respirait sans difficulté. Vers 4 h, l’une des gardiennes — la TES n^o 2 — est allée jeter un coup d’œil sur le plaignant. Il était en sueur, froid et pâle. Lorsqu’elle lui a demandé s’il nécessitait des soins médicaux, le plaignant a répondu par la négative et a expliqué qu’il subissait les effets du sevrage. La TES n^o 2 lui a fourni une couverture supplémentaire. Vers 7 h 20, le plaignant a commencé à vomir. La TES n^o 2 lui a demandé s’il se sentait mieux et il a confirmé que oui, mais qu’il avait encore des frissons et des sueurs froides.

La TES n^o 1 a pris la relève de la TES n^o 2 dans les cellules vers 7 h 22. Vers 8 h, le plaignant a de nouveau vomi. Le plaignant était allongé sur le côté. L’agente spéciale l’a trouvé pâle et moite, mais a constaté qu’il respirait normalement. La TES n^o 1 a informé l’AI de l’état du plaignant. L’AI a convenu que le plaignant affichait des symptômes de sevrage et a déclaré que l’agente spéciale ne devait pas s’inquiéter outre mesure, car il n’était pas inhabituel que des prisonniers présentent des symptômes de sevrage dans les cellules.

La TES n^o 1 est retournée dans l’aire des cellules et a demandé au plaignant s’il allait bien. Il a répondu par l’affirmative. Le plaignant a ensuite été transféré dans une autre cellule, en raison des vomissures sur le plancher. Il s’y est rendu en marchant par lui-même. La TES n^o 1 a continué de venir jeter un coup d’œil sur le plaignant sur une base régulière. Lorsqu’elle lui a demandé comment il se portait, il a répondu qu’il allait bien.

Peu après 10 h 15, après avoir entendu un bruit étrange, la TES n^o 1 est sortie en courant du poste de garde et a reconnu le son d’une personne qui a de la difficulté à respirer. Croyant que le plaignant était en proie à des convulsions, la TES n^o 1 a crié à l’AT n^o 3 de venir et a appuyé sur le bouton d’alarme du poste. Elle est allée chercher la clé de la cellule dans le poste de garde et l’AT n^o 3 l’a rejointe en chemin vers la cellule du plaignant. L’AT n^o 3 a ouvert la porte de la cellule et le plaignant, qui était sur le banc, est tombé sur le plancher. L’agent a dit au plaignant de continuer à respirer et a demandé à la TES n^o 1 de composer le 911. L’AT n^o 3 a maintenu le plaignant sur son flanc gauche.

D’autres membres du personnel, y compris l’AT n^o 1, sont arrivés dans l’aire des cellules pour prêter assistance. Un défibrillateur a été apporté, mais n’a pas été utilisé, car le centre d’appel des ambulanciers paramédicaux leur a déconseillé de l’utiliser puisque l’un des agents — l’AT n^o 3 — croyait avoir senti un pouls. Deux doses de Narcan par voie nasale ont été administrées au plaignant.

Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux vers 10 h 25 et ont pris le relais. Le plaignant n’avait plus de signes vitaux et les manœuvres de réanimation ont été vaines. Il a été transporté à l’hôpital et son décès a été constaté vers 11 h 20.

Cause du décès

De l’avis du pathologiste chargé de l’autopsie, le décès du plaignant serait attribuable à une « toxicité due fluorofentanyl, au fentanyl, au méthyl/isobutyryl-fentanyl, à la cocaïne et à la méthamphétamine ».

Article 215 du Code criminel — Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :

(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,

(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :

b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1) c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220 du Code criminel — Négligence criminelle causant la mort

219 (1)Est coupable de négligence criminelle quiconque :

a) soit en faisant quelque chose;

b) soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir,

montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.

(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :

a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;

b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Le plaignant est décédé à l’hôpital le 10 juillet 2024, après avoir été trouvé en état de détresse médicale dans sa cellule au poste de police plus tôt ce jour-là. L’UES a été avisée du décès et a lancé une enquête. Le sergent du détachement qui avait la responsabilité générale des prisonniers dans les heures qui ont précédé la crise médicale du plaignant — l’AI — a été désigné comme l’agent impliqué aux fins de l’enquête. L’enquête est maintenant terminée. Après examen de la preuve, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que l’AI a commis une infraction criminelle en lien avec le décès du plaignant.

Les infractions possibles à l’étude dans cette affaire sont le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, en contravention des articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Pour engager la responsabilité dans ces deux infractions, il faut démontrer plus qu’un simple manque de diligence. La première infraction repose, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport au degré de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. La deuxième infraction repose sur une conduite encore plus grave qui témoigne d’une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Pour prouver une telle infraction, il faut démontrer que la négligence constituait un écart marqué et important par rapport à la norme de diligence raisonnable. Dans l’affaire en question, il faut donc déterminer si l’AI n’a pas fait preuve de la diligence requise et si ce manque de diligence, le cas échéant, pourrait avoir mis la vie du plaignant en danger ou avoir contribué à son décès, et pourrait être considéré comme suffisamment grave pour justifier l’imposition d’une sanction pénale. À mon avis, cela n’est pas le cas.

Je suis convaincu que l’arrestation du plaignant était légale. Après avoir parlé à la TC n^o 2 et observé une blessure apparente, la police avait des preuves suffisantes pour arrêter le plaignant pour voies de fait.

Je suis également convaincu que l’AI, ainsi que le personnel de garde de la police qui était plus directement responsable du plaignant, se sont comportés avec le soin et l’attention nécessaires pour assurer la santé et le bien-être du plaignant. Le dossier établit que les agents savaient que le plaignant avait consommé de la drogue et qu’il subissait les effets du sevrage. Il a fait l’objet d’une surveillance régulièrement pendant sa détention, soit à toutes les 15 minutes environ. Lorsqu’on lui a demandé à plusieurs reprises, alors qu’il ne semblait pas bien aller — soit parce qu’il avait vomi ou semblait pâle et moite — s’il voulait recevoir des soins médicaux, le plaignant a répondu par la négative. Peu après que le plaignant a commencé à respirer difficilement et qu’il s’est retrouvé en état de crise médicale, la TES n^o 1 a rapidement appelé à l’aide et les agents présents sur les lieux ont fait ce qu’ils pouvaient pour lui porter assistance. Le plaignant a été placé en position latérale de sécurité et du Narcan lui a été administré. Un défibrillateur a également été apporté, mais n’a pas été utilisé, car l’un des agents avait cru sentir un pouls. Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés rapidement sur les lieux et ont suivi leurs propres protocoles d’urgence. Par conséquent, je n’ai aucun motif raisonnable de conclure que ni l’AI ni tout autre agent impliqué n’ont transgressé les limites de la prudence prescrites par le droit criminel au cours de leurs interactions avec le plaignant.

Pour les motifs qui précèdent, il n’y a pas lieu de porter des accusations criminelles dans cette affaire et le dossier est clos.

Date : Le 24 mars 2025

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino

Directeur

Unité des enquêtes spéciales