Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 23-OOD-193

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES concernant le décès d’un homme de 35 ans (le « plaignant »).

L’enquête

Notification de l’UES

Le 24 mai 2023, à 2 h 22, le Service de police régional de Niagara (SPRN) a communiqué avec l’UES pour lui fournir les renseignements suivants :

À 0 h 39, des agents du SPRN ont répondu à un appel concernant une possible dispute conjugale à une résidence dans le secteur du chemin Cushman et de l’avenue Welland, à St. Catharines. L’auteure de l’appel au 9-1-1 a dit avoir entendu une femme crier « s’il vous plaît, aidez moi ». Lorsque l’auteure de l’appel a regardé à l’extérieur, elle a vu un homme nu allongé sur le sol et une femme quitter les lieux. À l’arrivée des agents du SPRN, ils ont repéré un homme nu, le plaignant, qui se comportait de manière très agitée sur la pelouse à l’avant de la résidence. Lorsque les services médicaux d’urgence (SMU) sont arrivés peu de temps après, ils ont indiqué être d’avis que le plaignant présentait des signes de délire agité. Il a immédiatement été placé dans l’ambulance et, par la suite, a cessé de présenter des signes vitaux. Des agents du SPRN ont fait le trajet dans l’ambulance jusqu’à l’hôpital de St. Catharines. Le décès du plaignant a été constaté à 1 h 55.
 

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : Le 24 mai 2023, à 3 h 16

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : Le 24 mai 2023, à 5 h 7

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 3
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 2
 

Personne concernée (« plaignant ») :

Homme de 35 ans, décédé


Témoins civils (TC)

TC no 1 A participé à une entrevue
TC no 2 A participé à une entrevue
TC no 3 N’a pas participé à une entrevue
TC no 4 A participé à une entrevue
TC no 5 A participé à une entrevue
TC no 6 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à des entrevues entre le 24 mai 2023 et le 12 juin 2023.

Agents témoins (AT)

AT no 1 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire
AT no 2 A participé à une entrevue
AT no 3 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire
AT no 4 A participé à une entrevue
AT no 5 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire
AT no 6 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire
AT no 7 N’a pas participé à une entrevue; notes examinées et entrevue jugée non nécessaire

Les agents témoins ont participé à des entrevues le 28 mai 2023.


Éléments de preuve

Les lieux

Les événements en question se sont déroulés à l’extérieur d’une résidence dans le secteur du chemin Cushman et de l’avenue Welland, à St. Catharines, et à l’intérieur d’une ambulance pendant le trajet entre la résidence et l’hôpital de St. Catharines.

Le 24 mai 2023, à 5 h 17, des enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES ont examiné l’ambulance qui avait transporté le plaignant. Celle ci était demeurée à l’hôpital de St. Catharines. Des détritus médicaux montrant qu’il y avait vraisemblablement eu une intervention médicale étaient éparpillés dans la partie arrière de l’ambulance. Cependant, aucun élément présentant une valeur probante n’a été trouvé.

À 8 h, les enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES se sont rendus à la résidence du plaignant. Les lieux avaient été sécurisés par un agent du SPRN. Des détritus médicaux étaient éparpillés sur la pelouse à l’avant de la résidence, indiquant qu’une intervention médicale avait vraisemblablement eu lieu.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [1]


Enregistrement vidéo – Témoin no 1

Le 12 juin 2023, le témoin no 1 a fourni à l’UES une vidéo captée à l’aide d’un téléphone cellulaire montrant l’incident faisant l’objet de l’enquête.

Sur la vidéo, on voit un agent du SPRN debout au dessus d’un homme nu – le plaignant –, qui est face contre terre. L’agent est sur le trottoir et une voiture de patrouille aux couleurs du SPRN se trouve à proximité. Le plaignant bouge au sol de façon incontrôlée, comme s’il faisait une crise d’épilepsie. Un deuxième agent du SPRN arrive sur place. Les agents sont près de la tête du plaignant et semblent lui venir en aide. Les SMU arrivent peu de temps après. Les agents du SPRN et les ambulanciers paramédicaux des SMU soulèvent le plaignant et l’installent sur une civière, puis mettent celle-ci dans une ambulance.
 

Enregistrement des communications

Le 26 mai 2023, le SPRN a fourni à l’UES l’enregistrement de l’appel au 9-1-1 fait par la TC no 2.

Le 24 mai 2023, à 0 h 38, la TC no 2 appelle le SPRN pour signaler ce qu’elle croit être une dispute conjugale dans une résidence située dans le secteur du chemin Cushman et de l’avenue Welland, à St. Catharines. L’auteur de l’appel dit avoir entendu une femme gémir et crier à l’aide.

Plusieurs agents sont dépêchés sur les lieux.

Peu de temps après, la TC no 2 rappelle pour signaler que le plaignant se trouve sur la pelouse devant la résidence, ajoutant qu’il est complètement nu et qu’il semble avoir perdu la tête.

Les agents du SPRN arrivent sur les lieux et repèrent le plaignant, qui roule sur le sol et bouge dans tous les sens. L’AT no 4 dit au téléphoniste chargé des communications que le plaignant semble être en proie à un délire agité.

Les SMU arrivent sur place.

Un agent indique qu’aucun agent n’est intervenu physiquement auprès du plaignant.

On met à jour à plusieurs reprises le personnel des communications du SPRN concernant le « travail frénétique » des SMU auprès du plaignant, qui continue de s’agiter. Plus tard, on rapporte que l’AT no 2 fait le trajet à l’arrière de l’ambulance et que les agents ont dû menotter le plaignant à la civière.

Les SMU et les agents effectuent des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire sur le plaignant et tentent de le « ramener à la vie ».

Vers 1 h 18, l’AT no 2 et l’AT no 4 aident les SMU; l’un des agents conduit l’ambulance vers l’hôpital de St. Catharines. Des agents du Bureau des enquêtes criminelles sont appelés sur les lieux de l’incident.

Vers 1 h 30, on signale que le plaignant ne présente plus de signes vitaux à bord de l’ambulance.

Vers 1 h 55, on signale que le décès du plaignant a été constaté à l’hôpital de St. Catharines.

Documents obtenus du service de police

Sur demande, l’UES a reçu les éléments suivants de la part du SPRN entre les 24 et 26 mai 2023 :
  • enregistrement des communications;
  • rapport d’incident général;
  • rapport du système de répartition assistée par ordinateur;
  • interactions antérieures avec le plaignant;
  • empreintes digitales du plaignant;
  • liste des agents concernés du SPRN;
  • notes de l’AT no 5;
  • notes de l’AT no 2;
  • notes de l’AT no 6;
  • notes de l’AT no 7;
  • notes de l’AT no 3;
  • notes de l’AT no 1;
  • notes de l’AT no 4;
  • photos des lieux prises par les agents;
  • politique – recours à la force;
  • politique – personnes atteintes d’une maladie mentale.

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants de la part d’autres sources entre le 24 mai 2023 et le 12 juin 2023 :
  • enregistrement vidéo du témoin no 1;
  • photographies du TC no 6;
  • rapport d’appel d’ambulance des services médicaux d’urgence de Niagara;
  • constatations de l’autopsie préliminaire du Service de médecine légale de l’Ontario;
  • rapport de collecte d’éléments de preuve du Service de médecine légale de l’Ontario.

Description de l’incident

Les principaux événements qui se sont produits, établis clairement en fonction des éléments de preuve recueillis par l’UES, peuvent être résumés brièvement.

Tôt dans la matinée du 24 mai 2023, des agents de police et des ambulanciers paramédicaux ont été dépêchés à une résidence dans le secteur du chemin Cushman et de l’avenue Welland, à St. Catharines. Une personne avait appelé la police au sujet d’une possible dispute conjugale à l’intérieur de la résidence. L’auteure de cet appel a ensuite rappelé pour faire savoir qu’un homme se trouvait sur la pelouse devant la résidence; il était nu et très agité.

Les agents de police ont été les premiers à arriver sur les lieux. Ils se sont rendu compte que l’homme – le plaignant – était en détresse médicale et ont vu qu’il faisait peut-être une crise d’épilepsie. Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés peu de temps après et ont commencé à administrer des soins au plaignant. Ils ont demandé à l’un des agents sur place – l’AT no 2 – de les aider, puisqu’ils savaient qu’il avait déjà été un ambulancier paramédical. À la demande des ambulanciers, l’agent a placé un brassard de tensiomètre sur le bras du plaignant et lui a appliqué les électrodes du moniteur cardiaque. Le plaignant était un homme imposant; les agents ont donc aidé les ambulanciers paramédicaux à l’installer dans une civière, puis dans l’ambulance. Puisque le plaignant agitait son corps et ses membres, les agents ont menotté ses bras aux ridelles de la civière, à la demande des ambulanciers paramédicaux.

Les ambulanciers ont demandé à l’AT no 2 de monter avec eux à l’arrière de l’ambulance. Toutefois, avant le départ, le plaignant a cessé de présenter des signes vitaux et l’on a demandé à l’agent de conduire l’ambulance jusqu’à l’hôpital.

L’ambulance est arrivée à l’hôpital vers 1 h 30. Le décès du plaignant a été constaté à 1 h 55.

Dispositions législatives pertinentes

L’article 215 du Code criminel – Devoir de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220, Code criminel -- Négligence criminelle causant la mort

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, 
 montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le plaignant est décédé le 24 mai 2023, à St. Catharines. Comme la police avait été appelée sur les lieux de la résidence du plaignant, où on l’a trouvé en détresse médicale, l’UES a été avisée de l’incident et a ouvert une enquête. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir examiné les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que quiconque parmi les agents du SPRN concernés a commis une infraction criminelle relativement au décès du plaignant.

Les infractions possibles à l’étude sont l’omission de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, lesquelles se rapportent aux articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Dans les deux cas, pour qu’il y ait infraction, un simple manque de diligence ne suffit pas. La première infraction est fondée, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport à la norme de diligence que respecterait une personne raisonnable dans les mêmes circonstances. La deuxième infraction, plus grave, est réservée aux comportements qui montrent une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Cette infraction n’est établie que si la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à la diligence dont ferait preuve une personne raisonnable dans des circonstances de même nature. Dans l’affaire qui nous concerne, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence dans la manière dont les agents du SPRN sont intervenus auprès du plaignant qui a mis la vie de ce dernier en danger ou qui a causé son décès et qui était suffisamment grave pour justifier des sanctions criminelles. À mon avis, ce n’est pas le cas.

Rien dans les témoignages recueillis n’indique que les agents qui étaient sur les lieux avec le plaignant ont agi autrement qu’en tenant dûment compte de la santé et du bien être de celui ci. Ils se sont rapidement rendu compte qu’ils avaient affaire à un problème médical et se sont abstenus d’intervenir physiquement auprès du plaignant, connaissant les risques qu’une telle intervention pourrait entraîner et sachant que les ambulanciers paramédicaux allaient arriver d’un instant à l’autre. Lorsque les ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux, les agents les ont aidés à installer le plaignant sur une civière afin qu’il puisse être transporté à l’hôpital le plus tôt possible. L’un d’eux, un ancien ambulancier paramédical, a également aidé à l’administration des soins médicaux sous la direction des ambulanciers qui étaient sur place. Les agents ont également immobilisé les bras du plaignant aux ridelles de la civière, encore une fois selon les directives des ambulanciers paramédicaux. Cette mesure visait à s’assurer que les soins médicaux ne seraient pas retardés en raison de l’interférence causée par l’agitation du plaignant. a

En conclusion, comme je suis convaincu qu’aucun des agents du SPRN n’a enfreint les limites de diligence prescrites par le droit criminel pendant l’intervention des agents auprès du plaignant, il n’y a aucun motif de porter des accusations criminelles dans cette affaire. Le dossier est clos.


Date : 20 septembre 2023


Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les enregistrements en question contiennent des renseignements personnels de nature délicate et ne sont donc pas divulgués, aux termes du paragraphe 34 (2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les parties importantes de ces enregistrements sont résumées ci dessous. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.