Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 22-OOD-243

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur le décès d’un homme de 47 ans (le « plaignant »).

L’enquête

Notification de l’UES

Le 16 septembre 2022, à 13 h, la Police régionale de Peel (PRP) a avisé l’UES du décès du plaignant.

La PRP a signalé que la TC, la sœur du plaignant, a communiqué avec le service des plaintes de la PRP pour dire qu’elle croit que les agents de police qui sont intervenus auprès de son frère ont été négligents, car ils ne lui ont pas administré de naloxone au moment de l’incident pour lui sauver la vie.

Les dossiers de la PRP indiquent que le 22 novembre 2021, une civile [on sait maintenant qu’il s’agit de la témoin n° 1] a appelé la police pour signaler qu’un homme, le plaignant, était couché dans un véhicule à une adresse située sur la rue Vanrose, à Mississauga. Les agents sont arrivés sur les lieux et ont trouvé le plaignant couché sur le siège arrière d’un VUS. Les agents croyaient que le plaignant était sans signes vitaux. Ils ont demandé à ce qu’une ambulance se présente rapidement sur les lieux et ont immédiatement commencé la réanimation cardiorespiratoire (RCR).
 

L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : 16 septembre 2022, à 14 h 13

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : 16 septembre 2022, à 14 h 29

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 0
 

Personne concernée (« plaignant ») :

Homme de 47 ans; décédé


Témoin civil

TC N’a pas participé à une entrevue (plus proche parent)

Agents impliqués

AI A participé à une entrevue et ses notes ont été reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 12 janvier 2023.


Agents témoins

AT A participé à une entrevue

L’agent témoin a participé à une entrevue le 25 octobre 2022.

[Remarque : Un agent témoin est un agent ou une agente (agent de police, agent spécial employé par la Commission des parcs du Niagara ou agent de la paix du Service de sécurité de l’Assemblée législative) qui, de l’avis du directeur de l’UES, est en cause dans l’incident faisant l’objet de l’enquête, sans toutefois être un agent impliqué à l’égard de l’incident.

À la demande de l’UES, les agents témoins ont l’obligation légale, en vertu de la Loi sur l’UES, de participer à une entrevue avec les enquêteurs de l’UES et de répondre à toutes leurs questions, dans la mesure où elles sont raisonnables. L’UES a aussi le droit d’obtenir une copie de leurs notes.]

Éléments de preuve

Les lieux

L’incident s’est produit dans le stationnement d’un immeuble d’appartements situé sur la rue Vanrose à Mississauga. L’UES n’a pas examiné les lieux puisque l’incident s’est produit en novembre 2021, mais a été signalé à l’UES seulement le 16 septembre 2022.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [1]


Vidéo – immeuble d’appartements situé sur la rue Vanrose

Les images, qui sont résumées ci-dessous, ont été captées le 22 novembre 2021. L’enregistrement ne comporte pas de son [2].

À 11 h 33, une femme [on sait maintenant qu’il s’agit de la témoin no 2] transportant un grand sac de sport entre dans le champ de vision de la caméra à l’avant de l’immeuble, puis continue de marcher sur le trottoir. Elle s’assoit sur la bordure du trottoir, à côté d’un VUS. Le VUS est stationné à reculons dans un espace de stationnement, près de quelques autres véhicules. Le côté passager du véhicule fait face à la caméra.

À 11 h 42 min 42 s, la témoin n° 2 se lève en tenant le sac de sport et marche avec un peu de difficulté vers l’immeuble d’appartements.

À 11 h 43 min 16 s, un homme [on sait maintenant qu’il s’agit du plaignant] transporte un grand sac de sport ainsi que plusieurs sacs à emplettes pleins. Il marche vers la témoin no 2; les sacs semblent lourds. Le plaignant et la témoin no 2 se dirigent vers le VUS. Le plaignant place ses sacs derrière le VUS tandis que la témoin no 2 se dirige vers la portière du passager avant et monte dans le VUS.

À 11 h 43 min 58 s, le plaignant revient derrière le VUS, ouvre le coffre et place les sacs dans celui-ci. Il passe beaucoup de temps à déplacer des articles qui sont dans le coffre.

À 11 h 45 min 24 s, le plaignant se rend à la portière du conducteur, puis revient au coffre arrière et continue de déplacer des articles.

À 11 h 48 min 34 s, le plaignant referme le coffre, se dirige du côté conducteur et s’assoit sur le siège du conducteur. Il y a du mouvement dans l’habitacle avant du VUS.

À 11 h 53 min 18 s, le plaignant sort par la portière du conducteur et se penche, restant devant la portière du conducteur.

À 11 h 55 min 55 s, le plaignant ouvre la portière arrière côté conducteur; il y a du mouvement sur le siège arrière. La témoin n° 2 reste sur le siège du passager avant.
À 11 h 56 min 14 s, le plaignant est debout devant la portière du conducteur, puis il s’assoit sur le siège du conducteur. Il y a du mouvement dans l’habitacle avant.

À 11 h 59 min 47 s, le plaignant sort par la portière du conducteur, se lève, puis se rassoit. Il y a du mouvement dans l’habitacle avant.

À 12 h 4 min 2 s, le plaignant sort par la portière du conducteur, ouvre et referme rapidement la portière arrière côté conducteur, puis revient sur le siège du conducteur; le mouvement se poursuit dans l’habitacle avant.

À 12 h 8 min 12 s, le plaignant est debout devant la portière du conducteur, se penche pendant un certain temps, puis se relève.

À 12 h 9 min 23 s, le plaignant est debout devant la portière du conducteur, puis il se penche. Il y a du mouvement dans l’habitacle avant.

À 12 h 12 min 10 s, le plaignant est debout devant la portière du conducteur.

À 12 h 12 min 30 s, le plaignant se dirige vers la portière arrière côté conducteur et l’ouvre. Il y a du mouvement dans les habitacles avant et arrière.

À 12 h 16 min 3 s, on voit le plaignant pour la dernière fois bouger dans l’habitacle arrière, près de la portière arrière côté conducteur. Les deux portières côté conducteur sont restées ouvertes. Il y a du mouvement dans l’habitacle avant.

À 12 h 24, une femme s’approche d’une camionnette garée à côté du VUS, côté conducteur; la portière du conducteur du VUS est déplacée. La femme accède à la portière du conducteur de son véhicule et monte dans celui-ci, puis sort du stationnement. Les deux portières côté conducteur du VUS sont toujours ouvertes. Il y a du mouvement dans l’habitacle avant.

À 12 h 29 min 51 s, la portière du passager avant s’ouvre et la témoin n° 2 contourne le devant du VUS, transportant un sac de sport, pour se rendre du côté du conducteur. La témoin n° 2 se tient debout devant la porte arrière côté conducteur. Il y a du mouvement dans l’habitacle arrière.

À 12 h 31 min 10 s, la témoin n° 2 longe le côté conducteur du VUS à un rythme accéléré, et contourne le devant du VUS, transportant un sac de sport, pour se diriger vers le trottoir avant de l’immeuble d’appartements, puis sort du champ de la caméra. La portière arrière côté conducteur est toujours ouverte.

À 12 h 38 min 34 s, la témoin n° 2 se dirige vers le VUS, transportant un sac de sport. Elle ouvre le coffre, fouille dans celui-ci et en sort des sacs et des vêtements.

À 12 h 42 min 18 s, un homme s’approche de la témoin n° 2, qui est derrière le VUS. L’homme s’approche de la portière arrière côté passager et examine le siège arrière, puis contourne le véhicule, se rend à la portière arrière côté conducteur, qui est ouverte, puis se penche dans l’habitacle arrière.

À 12 h 43, la témoin n° 2 se dirige vers la portière arrière côté conducteur.

À 12 h 43 min 7 s, l’homme s’éloigne de la portière côté conducteur puis se rend sur le trottoir, et la témoin n° 2 le suit jusqu’à l’arrière du VUS. L’homme continue de marcher vers l’immeuble d’appartements, sortant du champ de la caméra, tandis que la témoin n° 2 reste debout du côté conducteur du VUS.

À 12 h 43 min 44 s, la témoin no 2 est devant la porte arrière côté conducteur, se penche dans l’habitacle puis revient au coffre ouvert, cherchant parmi les articles qu’il contient. Elle ferme le coffre, prend des sacs et marche depuis le côté passager du VUS vers le devant de l’immeuble d’appartements.

À 12 h 46 min 3 s, la témoin no 2 marche jusqu’au trottoir avec un sac à dos et un sac de sport. Elle passe à côté du VUS en direction de la rue Vanrose, puis sort du champ de la caméra.

À 12 h 55 min 31 s, une femme [on sait maintenant qu’il s’agit de la témoin no 1] passe lentement à pied à côté du VUS, et son attention est attirée par celui-ci. Elle sort ensuite du champ de la caméra.

À 13 h 3 min 28 s, la témoin no 1 se dirige vers le côté conducteur du VUS, puis marche dans le stationnement tout en effectuant un appel avec son téléphone cellulaire, en restant dans le stationnement.

À 13 h 11 min 35 s, un véhicule de police entre dans le stationnement, se plaçant devant le VUS.

À 13 h 11 min 44 s, deux agents [on sait maintenant qu’il s’agit de l’AI et de l’AT] sortent du véhicule et s’approchent immédiatement de l’arrière du VUS, côté conducteur.

À 13 h 12 min 11 s, l’AT ouvre la portière arrière côté passager, referme la portière et revient en courant du côté conducteur. On ne voit pas clairement l’AI et l’AT tandis qu’ils sont du côté conducteur du VUS.


Appel au 9-1-1

Les enregistrements, qui sont résumés ci-dessous, ont été captés le 21 novembre 2021.

Une femme – la témoin no 1 – compose le 9-1-1 et demande une ambulance, et son appel est transféré. La témoin no 1 dit au répartiteur du service d’ambulance qu’elle croit qu’une personne [on sait maintenant qu’il s’agit du plaignant] saigne dans un véhicule. Le véhicule en question est situé devant un immeuble d’appartements sur la rue Vanrose, à Mississauga. Le plaignant est dans un VUS, et la témoin no 1 donne une description de ce véhicule. Elle semble avoir très peur; elle dit « je marchais… et j’ai vu ça… je crois que la personne est morte. Ouais, je crois qu’elle est morte, ou quelque chose comme ça, elle ne bouge pas ». Elle accepte de rester sur les lieux, mais elle a très peur, et déclare qu’elle n’est pas à l’aise avec la mort. Elle n’arrive pas à déterminer si la personne est un homme ou une femme puisque son visage est à l’intérieur du véhicule.

Le répartiteur du 9-1-1 de la PRP prend en charge l’appel, expliquant que la PRP doit se rendre sur les lieux. La témoin no 1 donne le numéro de la plaque d’immatriculation du véhicule et dit que la personne est sur le siège arrière. Il semble que la personne a tenté d’atteindre quelque chose, mais elle est coincée et ne bouge pas.

La témoin no 1 dit qu’elle est passée par là il y a environ 7 minutes et qu’elle a trouvé la situation suspecte. Elle est retournée chez elle, et son fils lui a dit qu’il fallait appeler le 9 1 1. Elle est retournée dans le stationnement et a trouvé le plaignant dans la même position. Le véhicule dans lequel se trouvait le plaignant n’est pas en marche.

La témoin no 1 reste au téléphone avec la police pour transmettre de l’information tandis qu’elle se trouve à une certaine distance du véhicule. Elle croit qu’environ 10 minutes ou plus se sont écoulées depuis qu’elle a remarqué le plaignant. Elle dit « oh, mon dieu, il est certainement mort ». Elle poursuit en disant « oh, mon dieu, à l’aide… j’espère qu’il peut être soigné, vous savez, j’espère qu’il n’est pas vraiment mort, c’est tout ce que je souhaite en ce moment. Il a peut-être eu une crise cardiaque ou quelque chose quand il s’est penché. Je n’ai jamais vu une personne morte avant ».

La témoin n° 1 indique que la PRP est arrivée.


Images captées par la caméra d’intervention de l’AT

Les images, qui sont résumées ci-dessous, ont été captées le 22 novembre 2021.

À 12 h 8 min, l’AT entre dans le stationnement d’un immeuble d’appartements.

À 12 h 8 min 34 s, l’AT marche en direction d’un VUS dans le stationnement. L’AI s’approche de la portière arrière côté conducteur du VUS, qui est ouverte. Une femme – la témoin no 1 – est debout derrière un véhicule avoisinant, les mains sur la tête; elle est visiblement troublée. On voit deux pieds et bas de jambes dans l’ouverture de la portière du VUS tandis que l’AI s’adresse à l’occupant en disant « bonjour monsieur, bonjour ».

À 12 h 8 min 45 s, l’AT est derrière l’AI, devant la portière ouverte du VUS, et elle met ses gants. Le plaignant est penché, le haut du torse appuyé contre le siège arrière. Il ne réagit pas. L’AI s’approche du plaignant tandis que l’AT se rend du côté du passager arrière du VUS. L’AI tente toujours d’obtenir une réponse du plaignant.

À 12 h 8 min 56 s, l’AT ouvre la porte arrière côté passager. Le plaignant est le seul occupant du véhicule. Sa tête est derrière la console centrale, son visage est orienté vers le bas et vers le siège arrière, et son bras droit est appuyé sur le siège arrière. Il y a une bouteille de Gatorade vide sur le plancher à côté du front du plaignant. Le plaignant ne répond toujours pas. L’AI dit à l’AT qu’elle devra agripper le plaignant. L’AT répond « en effet, il n’a pas l’air de bien aller », tandis que l’AI continue de tenter d’obtenir une réaction du plaignant. L’AI demande à l’AT de revenir de son côté du véhicule pour qu’ils puissent coucher le plaignant. Le plaignant ne réagit toujours pas. L’AI et l’AT couchent le plaignant sur le sol dans le stationnement. Le corps du plaignant est entièrement mou, et la fourche et la jambe gauche de son pantalon semblent mouillées. L’AI soulève la veste du plaignant, qui est devant son visage; ses yeux sont fermés et il y a une légère décoloration autour de sa bouche et de son nez.

À 12 h 9 min 33 s, l’AI déclare « il n’a pas de signes vitaux » et demande à l’AT de demander aux ambulanciers de faire vite.

À 12 h 9 min 45 s, tandis que l’AI commence les manœuvres de RCR, l’AT demande au répartiteur de demander aux ambulanciers de faire vite et indique que la RCR est commencée. L’AT reste à côté de l’AI pendant que celui-ci exécute les manœuvres de RCR.

À 12 h 11 min 32 s, l’AT demande si elle devrait parler à la témoin no 1, et l’AI répond que oui. L’AT discute avec la témoin no 1 deux espaces de stationnement plus loin. La témoin no 1 dit avoir vu le plaignant et n’avoir aucune idée de qui il est. Elle explique qu’elle a remarqué le plaignant tandis qu’elle passait par là. Le plaignant était dans la même position dans laquelle les agents l’ont trouvé.

À 12 h 12 min 58 s, l’AT demande à l’AI s’il a besoin d’une pause. L’AI répond que non, et il continue les manœuvres de RCR.

À 12 h 13 min 45 s, l’AT dit à la témoin no 1 qu’il semble que le plaignant « était déjà décédé depuis un moment », puis ajoute « vous avez fait ce qu’il fallait, ce n’est pas de votre faute ».

À 12 h 13 min 51 s, un sergent [l’agent no 1] s’approche des lieux de l’incident tandis que l’ambulance arrive dans le stationnement. L’agent no 1 demande à l’AI si une dose de NARCAN a été administrée, et l’AI, qui exécute toujours la RCR, répond « non, pas encore ». L’agent no 1 se dirige vers les ambulanciers tandis que l’AI poursuit les manœuvres de RCR.

À 12 h 15, l’AT retourne au VUS, et l’AI continue les manœuvres de RCR tandis que les ambulanciers préparent la civière. Les pompiers arrivent sur les lieux.

À 12 h 16 min 10 s, l’AI aide les ambulanciers en levant le plaignant pour le placer sur la civière. Les ambulanciers et les pompiers se chargent des soins médicaux et poursuivent les manœuvres de RCR.


Images captées par la caméra d’intervention de l’AI

Les images, qui sont résumées ci-dessous, ont été captées le 22 novembre 2021.

À 12 h 8, l’AI est le passager d’un véhicule de police qui s’arrête dans le stationnement d’un immeuble d’appartements.

À 12 h 8 min 30 s, lorsqu’il sort du véhicule, la témoin no 1 s’approche de l’AI. La témoin no 1 pointe un VUS stationné à reculons dans un espace de stationnement dont la portière arrière côté conducteur est ouverte. Deux pieds et deux jambes sont visibles par l’ouverture de la porte.

À 12 h 8 min 36 s, l’AI s’approche immédiatement de la portière arrière côté conducteur – le dossier est replié sur le siège. Le plaignant est penché; son bras droit repose sur le siège arrière, et sa tête, qui n’est pas visible, est entre les sièges avant et arrière et orientée vers le plancher du véhicule. L’AI s’approche du plaignant et dit « bonjour monsieur, bonjour », tandis qu’il met ses gants. Le plaignant ne bouge pas. L’AI lève rapidement le dos du t-shirt du plaignant et commence à secouer le dos du plaignant. L’AT demande si elle doit vérifier l’autre côté du véhicule. L’AI continue de dire « monsieur, bonjour, bonjour ». L’AI dit à l’AT qu’elle devra agripper le plaignant tandis qu’il continue de le secouer et de lui parler.

À 12 h 9 min 7 s, l’AI demande à l’AT de venir de son côté du véhicule pour l’aider à coucher le plaignant. L’AI tire sur l’arrière de la veste du plaignant avec ses deux mains. Le coffre arrière du VUS contient plusieurs sacs à emplettes pleins.

À 12 h 9 min 32 s, le plaignant est couché sur l’asphalte à côté de la portière arrière côté conducteur; ses yeux sont fermés et son corps est entièrement mou. L’AI déclare « il n’a pas de signes vitaux », puis il demande à l’AT de demander aux ambulanciers de faire vite. L’AI enlève la veste du plaignant, tentant toujours de le réveiller, et vérifie son pouls.

À 12 h 9 min 45 s, l’AI entreprend les manœuvres de RCR. Il tente de réveiller le plaignant, mais celui-ci ne réagit pas. Le contour de la bouche du plaignant semble plus foncé. L’AI poursuit la RCR, et l’AT est près de lui, sur le trottoir.

À 12 h 10 min 25 s, l’AI demande à quelle heure il a commencé la RCR tandis qu’il vérifie le pouls. L’AT répond « 12 h 10 ». L’AI déclare « aucun soulèvement de la poitrine, toujours pas de respiration », puis poursuit les manœuvres de RCR. L’AT se rapproche.

À 12 h 10 min 45 s, l’AI vérifie le pouls et dit « aucun soulèvement de la poitrine », puis continue la RCR.

À 12 h 11 min 8 s, l’AI vérifie le pouls, dit « toujours rien », puis continue la RCR.

À 12 h 11 min 25 s, l’AI vérifie le pouls, puis poursuit la RCR. L’AT dit quelque chose que l’on n’entend pas. L’AI lui répond « oui », et l’AT s’éloigne.

À 12 h 11 min 42 s, 12 h 12 min 2 s et 12 h 12 min 26 s, l’AI vérifie le pouls, puis continue la RCR.

À 12 h 12 min 40 s, on entend des sirènes au loin.

À 12 h 12 min 50 s, l’AI respire fort tandis qu’il vérifie le pouls du plaignant. L’AT lui demande s’il a besoin d’une pause, mais il répond que non et continue les manœuvres de RCR.

À 12 h 13 min 15 s, l’AI continue de respirer fort tandis qu’il vérifie le pouls, puis reprend les manœuvres de RCR.

À 12 h 13 min 40 s, l’AI vérifie le pouls, puis ferme la portière arrière côté conducteur tandis qu’il est agenouillé près du plaignant. Il poursuit la RCR.

À 12 h 13 min 52 s, l’agent no 1 arrive et demande si une dose de NARCAN a été administrée. L’AI, à bout de souffle, répond « non, pas encore », tout en continuant la RCR. L’agent no 1 dit que les ambulanciers sont arrivés et demande à l’AI s’il va bien.

À 12 h 14 min 8 s, l’AI vérifie le bras gauche et la main gauche du plaignant. La fourche et la jambe gauche du pantalon du plaignant sont mouillées par ce qui semble être du vomi. L’AI continue la RCR.

À 12 h 14 min 47 s, l’AI, clairement à bout de souffle, prend une pause et dit « je n’ai pas vu d’accessoires servant à la consommation de drogue ni autre chose… qui prouve qu’il s’agit de drogue ». Il vérifie le pouls.

À 12 h 15, des ambulanciers arrivent et demandent à l’AI depuis combien de temps il exécute les manœuvres de RCR. L’AI continue la RCR tandis que les ambulanciers sortent le bras droit du plaignant de sa veste.

À 12 h 15 min 19 s, l’AI dit qu’il a un vaporisateur NARCAN sur lui, mais n’en a pas encore administré de dose. Les ambulanciers répondent « ça va, nous allons exécuter notre processus en entier. Cela ne fonctionnera pas pour lui de toute façon, allez-y ». L’AI continue la RCR tandis que les ambulanciers restent à proximité.

À 12 h 15 min 50 s, l’AI arrête la RCR, et les ambulanciers soulèvent le torse du plaignant. Le plaignant a une marque sur le haut de la tête, du côté gauche, en haut de la ligne de contour des cheveux. L’AI aide les ambulanciers en soulevant le plaignant pour le placer sur la civière.

À 12 h 16, l’agent no 1 dit à l’AI de faire une pause tandis qu’une deuxième unité paramédicale arrive.

À 12 h 17 min 14 s, l’AI dit à l’AT « j’aurais dû te demander d’aller voir s’il y avait de la drogue dans le véhicule, mais je ne l’ai pas fait. Nous aurions pu lui donner une dose de NARCAN; je n’en avais aucune idée. Je suis allé vers lui immédiatement; la portière était ouverte. Je l’ai sorti du véhicule, je n’ai rien vu directement sur lui ». L’AT répond « je n’ai rien vu dans l’immédiat ».

À 12 h 17 min 41 s, l’AI s’approche de l’agent no 1 et déclare « quand je suis arrivé, il était penché depuis l’extérieur vers l’intérieur… j’ai senti le vomi… ses jambes étaient à l’extérieur, le haut de son corps à l’intérieur, il était couché sur le siège ». L’AI explique que la témoin no 1 a dit que le plaignant était dans cette position depuis 10 minutes. L’AT ajoute que la témoin no 1 a vu le plaignant, est allée chez elle pour faire quelque chose, puis est revenue sur les lieux.

À 12 h 18 min 21 s, l’AI dit à l’agent no 1 « dès que je l’ai vu, j’ai essayé de lui parler, j’ai remarqué qu’il avait perdu connaissance, j’ai relevé son chandail. Je voyais qu’il ne présentait pas de signes vitaux, il ne respirait pas, alors je l’ai sorti du véhicule immédiatement et j’ai commencé les compressions. Je n’ai même pas regardé dans le véhicule. »

À 12 h 19, l’agent no 1 et l’AI s’approchent de la portière arrière côté conducteur du VUS, qui est fermée. L’AI explique la position du plaignant dans le véhicule et dit « ça sentait le vomi et il… avait aussi du vomi qui lui sortait du nez ».

À 12 h 28, les ambulanciers quittent les lieux avec le plaignant.

Documents obtenus du service de police

Sur demande, l’UES a obtenu les éléments suivants de la part de la PRP entre le 16 septembre 2022 et le 21 novembre 2022 :
  • rapport du système de répartition assistée par ordinateur;
  • rapport sur les détails concernant la personne;
  • notes de l’AT;
  • notes de l’agent n° 1;
  • notes de l’AI;
  • enregistrement vidéo – résidence située sur la rue Vanrose;
  • enregistrements des caméras d’intervention;
  • enregistrements des communications;
  • rapport d’incident;
  • rapport d’autopsie;
  • photos du VUS;
  • liste des agents concernés et de leurs rôles;
  • procédure – vaporisateur nasal de naloxone.

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les éléments suivants auprès d’autres sources et les a examinés :
  • Courriel du médecin légiste daté du 21 octobre 2022.

Description de l’incident

Les éléments de preuve recueillis par l’UES, notamment une entrevue menée avec l’AI et un examen des séquences vidéo captées par les caméras d’intervention qui montrent l’incident, permettent d’établir le scénario suivant.

Vers 12 h 8 le 22 novembre 2021, l’AI, en compagnie de sa partenaire, l’AT, dont il était le mentor, est arrivé dans le stationnement d’un immeuble d’appartements de la rue Vanrose, à Mississauga. Les agents avaient été dépêchés sur les lieux en réponse à un appel à la police fait par l’intermédiaire du 9-1-1 par la témoin n° 1 vers 12 h 3. La témoin n° 1 a vu un homme dont les jambes sortaient par l’ouverture de la portière arrière côté conducteur d’un VUS garé dans le stationnement – le haut de son corps était à l’intérieur du véhicule, et il était couché sur le ventre. La témoin n° 1 craignait que l’homme soit en détresse médicale ou peut-être décédé.

L’homme était le plaignant. Les images captées par une caméra de sécurité située à l’adresse montrent que le plaignant se trouvait à l’intérieur du VUS et près de celui-ci dès 10 h 40 [3]. Il était en compagnie d’une femme – la témoin n° 2. Pendant plus de 30 minutes, à de nombreuses reprises, le plaignant est entré dans l’habitacle avant côté conducteur et en est sorti et, parfois, se penchait, tendait le bras dans le VUS par la portière arrière, qui était ouverte, et manipulait des objets dans le coffre arrière du véhicule, qui était également ouvert. Le plaignant a été vu en mouvement pour la dernière fois alors qu’il était dans l’habitacle arrière du VUS, près de la portière arrière côté conducteur, vers 11 h 13. La témoin n° 2 a quitté les lieux vers 11 h 43.

L’AI et l’AT ont garé leur véhicule devant le VUS, en sont sortis et se sont immédiatement approchés de l’arrière du VUS, côté conducteur. Le plaignant n’a pas réagi lorsque l’AI lui a parlé et lui a secoué le dos. Ensemble, les agents ont sorti le plaignant du VUS et l’ont couché sur le dos sur la chaussée, à côté de la portière arrière côté conducteur. En l’espace de quelques secondes, l’AI a signalé que le plaignant ne présentait pas de signes vitaux, a demandé à l’AT de demander aux ambulanciers de se présenter d’urgence sur les lieux et a commencé les manœuvres de RCR. Il a poursuivi la RCR jusqu’à environ 12 h 16, heure à laquelle les ambulanciers sont arrivés sur les lieux.

Le plaignant a été transporté à l’hôpital, où son décès a été constaté.

Cause du décès

À la lumière de l’autopsie, le médecin légiste a conclu que le décès du plaignant était attribuable à une intoxication au fentanyl et à la cocaïne.

Dispositions législatives pertinentes

L’article 215 du Code criminel – Défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence

215 (1) Toute personne est légalement tenue :

c) de fournir les choses nécessaires à l’existence d’une personne à sa charge, si cette personne est incapable, à la fois :
(i) par suite de détention, d’âge, de maladie, de troubles mentaux, ou pour une autre cause, de se soustraire à cette charge,
(ii) de pourvoir aux choses nécessaires à sa propre existence.

(2) Commet une infraction quiconque, ayant une obligation légale au sens du paragraphe (1), omet, sans excuse légitime, de remplir cette obligation, si :
b) à l’égard d’une obligation imposée par l’alinéa (1)c), l’omission de remplir l’obligation met en danger la vie de la personne envers laquelle cette obligation doit être remplie, ou cause, ou est de nature à causer, un tort permanent à la santé de cette personne.

Articles 219 et 220 du Code criminel -- Négligence criminelle causant la mort

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le 16 septembre 2022, la PRP a communiqué avec l’UES pour signaler que le décès d’un homme avec lequel un agent avait eu une interaction le 22 novembre 2021 – le plaignant – avait subséquemment été constaté. L’UES a lancé une enquête et a désigné l’AI comme étant l’agent impliqué. L’enquête est maintenant terminée. Après avoir examiné les éléments de preuve, j’estime qu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI a commis une infraction criminelle relativement au décès du plaignant.

Les infractions possibles à l’étude sont l’omission de fournir les choses nécessaires à l’existence et la négligence criminelle causant la mort, lesquelles se rapportent aux articles 215 et 220 du Code criminel, respectivement. Dans les deux cas, pour qu’il y ait infraction, un simple manque de diligence ne suffit pas. La première infraction est fondée, en partie, sur une conduite constituant un écart marqué par rapport à la norme de diligence que respecterait une personne raisonnable dans les mêmes circonstances. La deuxième infraction, plus grave, est réservée aux comportements qui montrent une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. Cette infraction n’est établie que si la négligence constitue un écart à la fois marqué et important par rapport à la diligence dont ferait preuve une personne raisonnable dans des circonstances de même nature. Dans l’affaire qui nous concerne, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence dans la manière dont l’AI est intervenu auprès du plaignant qui a mis la vie de ce dernier en danger ou qui a causé son décès et qui était suffisamment grave pour justifier des sanctions criminelles. À mon avis, ce n’est pas le cas.

L’AI exerçait ses fonctions légitimes lorsqu’il a répondu à un appel concernant une personne en détresse médicale et a commencé à prodiguer des soins d’urgence. Le plus important devoir d’un agent de police est la protection et la préservation de la vie, et l’AI a agi rapidement pour tenter de préserver la vie du plaignant.

Je suis également convaincu que l’AI a agi en tenant dûment compte de la santé et de la sécurité du plaignant tout au long de son intervention. L’agent s’est rapidement rendu compte que le plaignant avait besoin de soins médicaux d’urgence, a demandé aux ambulanciers de faire vite et a rapidement commencé les manœuvres de RCR. Une question se pose à savoir pourquoi l’agent n’a pas administré de naloxone – un antagoniste des opioïdes – dont il avait une dose sous forme de vaporisateur nasal. Selon l’ensemble des éléments de preuve, il n’y avait qu’une faible possibilité que l’administration de naloxone ait pu réanimer le plaignant. Quoi qu’il en soit, je ne suis pas en mesure de conclure, sur la base d’un jugement raisonnable, que l’AI a enfreint les limites de diligence prescrites par le droit criminel en omettant d’administrer cette substance. L’agent n’avait aucune raison précise de croire que l’état du plaignant avait été causé par une surdose de drogue. Bien qu’il y avait effectivement des accessoires servant à la consommation de drogue dans le VUS, ceux-ci étaient dans la boîte à gants et dans l’espace de rangement de la console centrale, et non bien visibles. L’AI a plutôt soupçonné, étant donné la position du plaignant dans le véhicule, que celui-ci avait subi une crise cardiaque, et a agi en conséquence. La témoin no 1 a eu la même impression, selon ce qu’elle a déclaré dans son appel à la police par l’intermédiaire du 9-1-1.

En conclusion, on ne peut savoir avec certitude si le fait de ne pas avoir administré la naloxone a causé la mort du plaignant ou y a contribué ou a mis sa vie en danger, aux termes des articles pertinents du Code criminel – le plaignant a été découvert sans signes vitaux peu après l’arrivée des agents sur les lieux, et il est tout à fait possible qu’il était déjà décédé. Quoiqu’il en soit, puisqu’il n’y a aucun motif raisonnable de croire que l’AI a agi autrement qu’en toute légalité pendant son interaction avec le plaignant, il n’y a aucun motif de porter des accusations criminelles dans cette affaire.


Date : 13 janvier 2023

Approuvé par voie électronique par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les enregistrements en question contiennent des renseignements personnels de nature délicate et ne sont donc pas divulgués, aux termes du paragraphe 34(2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les parties importantes de ces enregistrements sont résumées ci-dessous. [Retour au texte]
  • 2) L'horodatage de l’enregistrement vidéo a environ une heure d’avance sur l’heure réelle. Les heures indiquées dans le présent rapport reflètent l’heure consignée dans l’enregistrement vidéo. Il convient en outre de noter que l’horodatage est en avance d’environ 3 minutes et 15 secondes par rapport à celui des enregistrements captés par les caméras d’intervention des agents. [Retour au texte]
  • 3) Les heures ont été synchronisées en fonction de l’horodatage des vidéos captées par les caméras d’intervention des agents. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.