Rapport du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales - Dossier nº 23-OCD-375

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Mandat de l’UES

L’Unité des enquêtes spéciales (« l’UES » ou « l’Unité ») est un organisme civil d’exécution de la loi qui enquête sur les incidents mettant en cause un agent et impliquant un décès, une blessure grave, la décharge d’une arme à feu contre une personne ou une allégation d’agression sexuelle. Selon la définition de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales (Loi sur l’UES), « agents » s’entend des agents de police, des agents spéciaux employés par la Commission des parcs du Niagara et des agents de la paix en vertu de la Loi sur l’Assemblée législative. La compétence de l’UES s’étend à plus de 50 corps de police municipaux, régionaux et provinciaux en Ontario.

En vertu de la Loi sur l’UES, le directeur de l’UES doit établir, d’après les preuves recueillies dans le cadre d’une enquête, s’il existe des motifs raisonnables de croire qu’un agent a commis une infraction criminelle. Si de tels motifs existent, le directeur a le pouvoir de faire porter une accusation criminelle contre cet agent. Par contre, en l’absence de tels motifs, le directeur ne peut pas porter d’accusation. Dans ce cas, un rapport d’enquête est rédigé et rendu public, sauf s’il portait sur des allégations d’agression sexuelle, auquel cas le directeur de l’UES peut consulter la personne concernée et exercer son pouvoir discrétionnaire de ne pas publier le rapport pour protéger la vie privée de la personne concernée.

Restrictions concernant la divulgation de renseignements

Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales

En vertu de l’article 34, certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment :
  • le nom d’un agent impliqué, d’un agent témoin, d’un témoin civil ou d’une personne concernée, ainsi que tout renseignement permettant d’identifier ces personnes; 
  • des renseignements qui pourraient amener à ce que l’identité d’une personne ayant signalé avoir été agressée sexuellement soit révélée dans le contexte de l’agression sexuelle; 
  • des renseignements qui, de l’avis du directeur de l’UES, peuvent présenter un risque de préjudice grave pour une personne; 
  • des renseignements qui divulguent des techniques ou méthodes d’enquête; 
  • des renseignements dont la diffusion est interdite ou restreinte par la loi; 
  • des renseignements pour lesquels la protection de la vie privée d’une personne obtenue grâce à leur non-publication l’emporte clairement sur l’intérêt public de les publier.

Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

En vertu de l’article 14 (article relatif à l’exécution de la loi), certains renseignements peuvent être omis de ce rapport, notamment : 
  • des renseignements qui révèlent des techniques ou méthodes d’enquête confidentielles utilisées par des organismes chargés de l’exécution de la loi; 
  • des renseignements dont on pourrait raisonnablement s’attendre à ce que leur divulgation ait pour effet de faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire. 
En vertu de l’article 21 (article relatif à la vie privée), le présent rapport ne contient aucun renseignement personnel protégé, notamment : 
  • les noms de personnes, y compris des témoins civils et des agents impliqués et témoins; 
  • des renseignements sur le lieu de l’incident; 
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête; 
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête. 

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

En vertu de cette loi, le présent document ne contient aucun renseignement personnel sur la santé de personnes identifiables.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis du présent rapport parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres instances liées au même incident, par exemple des instances pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’exécution de la loi.

Exercice du mandat

En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’UES, l’UES peut enquêter sur la conduite d’agents (agents de police, agents spéciaux de la Commission des parcs du Niagara ou agents de la paix en vertu de Loi sur l’Assemblée législative) qui pourrait avoir entraîné un décès, des blessures graves, une agression sexuelle ou la décharge d’une arme à feu contre une personne.

Une personne subit une « blessure grave » qui relève de la compétence de l’UES si, selon le cas : elle subit une blessure pour laquelle elle est admise à l’hôpital, elle souffre d’une fracture du crâne, d’un membre, d’une côte ou d’une vertèbre, elle souffre de brûlures sur une grande partie du corps, ou elle subit une perte de la vision ou de l’ouïe par suite d’une blessure.

De plus, une « blessure grave » désigne toute autre blessure subie par une personne susceptible d’avoir des répercussions sur la santé ou le confort de cette personne et qui n’est pas de nature passagère ou bénigne.

Le présent rapport porte sur l’enquête menée par l’UES sur la mort d’un homme de 41 ans.

L’enquête

Notification de l’UES [1]

Le 12 septembre 2023, à 7 h 35, le Service de police d’Ottawa (SPO) a informé l’UES de ce qui suit :

Le 12 septembre 2023, vers 5 h 30, des agents du SPO ont donné suite à un appel concernant une « fête indésirable » dans un immeuble d’habitation situé sur l’avenue McEwen à Ottawa. Le témoin civil (TC) n° 1 avait en effet signalé qu’un homme nu et inconnu se trouvait dans la buanderie. Les agents ont trouvé l’homme, ont senti qu’il présentait des symptômes de délirium agité et ont donc demandé que les services médicaux d’urgence (SMU) se rendent sur place. En attendant leur arrivée, les agents ont parlé avec l’homme [2] qui s’est montré calme et coopératif. À l’arrivée des SMU, l’homme était menotté et traversait l’entrée en direction de l’ambulance stationnée juste devant. Alors qu’il se trouvait dans l’entrée du bâtiment, l’homme s’est affaibli puis effondré. On a ensuite constaté l’absence de signes vitaux (ASV). Les ambulanciers paramédicaux ont immédiatement commencé à pratiquer la réanimation cardiopulmonaire (RCP) puis ils ont transporté l’homme à l’Hôpital Queensway Carleton, où sa mort a été constatée peu de temps après son arrivée.


L’équipe

Date et heure de l’envoi de l’équipe : Le 12 septembre 2023 à 8 h

Date et heure d’arrivée de l’UES sur les lieux : Le 12 septembre 2023 à 13 h

Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 2
 
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 1

Personne concernée (le « plaignant ») :

Homme de 41 ans; décédé

Témoins civils

TC n° 1 A participé à une entrevue
TC n° 2 A participé à une entrevue
TC n° 3 A participé à une entrevue
TC n° 4 A participé à une entrevue

Les témoins civils ont participé à une entrevue entre le 26 septembre et le 9 novembre
2023.

Agent impliqué

AI A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

L’agent impliqué a participé à une entrevue le 23 octobre 2023.

Agents témoins

AT n° 1 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées
AT n° 2 A participé à une entrevue; notes reçues et examinées

Les agents témoins ont participé à une entrevue entre le 18 septembre et le 23 octobre 2023.

Éléments de preuve

Les lieux

L’incident en question s’est déroulé dans la cage d’escalier d’un immeuble d’habitation situé sur l’avenue McEwen à Ottawa.

Éléments de preuve sous forme de vidéos, d’enregistrements audio ou de photographies [3]

Vidéo - Couloir du sous-sol d’un immeuble d’habitation

L’UES a reçu une vidéo de l’immeuble d’habitation de l’avenue McEwen. Les images montrent les activités du plaignant à l’aube du 12 septembre 2023. L’horodatage des enregistrements commence à 0, ce qui ne reflète pas l’heure réelle des événements.

Vers 21 min 34 s après le début de l’enregistrement, on voit le plaignant sur les images. Il sort seul de l’ascenseur au niveau du sous-sol. Il est entièrement habillé et transporte un sac à dos. On ne voit personne d’autre au sous-sol pendant qu’il se promène dans le couloir. La caméra était fixée à un endroit qui permettait de filmer le couloir du sous-sol et la porte de la cage d’escalier de l’édifice. La buanderie se trouve dans le même couloir.

Vers 45 min 35 s, le plaignant enlève son short et erre nu dans le couloir du sous-sol.

Vers 46 min 38 s, le plaignant remet son short.

Vers 51 min 28 s, le plaignant sort du champ de vision de la caméra.
 
Le plaignant semble désorienté alors qu’il erre dans le couloir du sous-sol.
Vers 1 h 15 min 23 s, le TC n° 1 sort de l’ascenseur et se dirige vers la buanderie pour la déverrouiller. Le TC n° 1 remarque un sac à dos et des chaussures de course sur le sol. Il se dirige ensuite vers la porte d’une cage d’escalier et sort du couloir pour se rendre au garage souterrain.

Vers 1 h 53 min 40 s, un agent de police (on pense qu’il s’agit de l’AT n° 2), sort de l’ascenseur. L’AT n° 2 récupère le sac à dos du plaignant qui se trouvait sur le sol du couloir et sort du champ de vision en direction de la cage d’escalier.

Vers 1 h 55 min 5 s, un agent de police, peut-être l’AI, sort de l’ascenseur et se dirige vers la sortie de la cage d’escalier.
 

Enregistrements des communications du SPO

Dans la matinée du 12 septembre 2023, le TC n° 1 a communiqué avec le service 9-1-1 pour signaler la présence d’un homme nu au sous-sol. Cet homme ne résidait pas dans l’immeuble d’habitation. Le TC n° 1 a indiqué qu’il attendrait l’arrivée de la police. Le répondant à l’appel a précisé que la police se trouvait à proximité.

On entend l’AI aviser le répartiteur que l’homme est bel et bien sous l’emprise d’une quelconque substance et qu’il présente des symptômes d’un délirium agité.

L’AT n° 1 et l’AI demandent des nouvelles concernant l’arrivée des ambulanciers paramédicaux et insistent pour qu’ils arrivent au plus vite.

L’AT n° 2 signale que l’homme ne présentait plus de signes vitaux et que des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire étaient en train d’être réalisées.

Éléments obtenus du service de police

L’UES a obtenu les éléments suivants du SPO entre le 12 et le 19 septembre 2023 :
  • Photographies des lieux
  • Enregistrements des communications
  • Rapports de police préliminaires
  • Courriels concernant les biens du plaignant
  • Rapport de la répartition assistée par ordinateur
  • Notes de l’AI
  • Notes de l’AT n° 1
  • Notes de l’AT n° 2
  • Rapport de l’AI
  • Rapport de l’AT n° 1
  • Rapport de l’AT n° 2
  • Autres rapport des agents

Éléments obtenus auprès d’autres sources

L’UES a obtenu les documents suivants auprès d’autres sources entre le 14 et le 21 septembre 2023 :
  • Dossiers médicaux du plaignant de l’Hôpital Queensway Carleton
  • Vidéo de l’immeuble d’habitation
  • Rapports des appels aux services ambulanciers du Service paramédic d’Ottawa.

Description de l’incident

Le scénario suivant se dégage des preuves recueillies par l’UES, notamment des entrevues avec l’AI et d’autres témoins oculaires, policiers et non policiers, ayant observé les événements en question.

Le 12 septembre 2023, vers 5 h 40, l’AI, rejoint peu après par l’AT n° 1 et l’AT n° 2, arrive dans l’entrée d’un immeuble d’habitation situé sur l’avenue McEwen, à Ottawa. Le TC n° 1 avait en effet contacté la police pour signaler la présence d’un homme nu et essoufflé au sous-sol. Les agents ont été escortés jusqu’à la cage d’escalier où, en ouvrant la porte de la cage d’escalier, ils ont vu l’homme nu. Il se tenait debout, haletant, sur le palier d’une cage d’escalier, plusieurs marches en dessous du niveau du hall d’entrée.

L’homme en question était le plaignant. Ce jour-là, l’homme, qui ne résidait pas dans l’immeuble d’habitation, s’était rendu dans le logement d’un résident où se déroulait une fête. Les images des caméras de sécurité montrent le plaignant qui sort de l’ascenseur au premier sous-sol de l’immeuble peu avant 5 h 30. Il semblait confus, agité et affaibli alors qu’il marchait d’un bout à l’autre du couloir. Il s’est ensuite déshabillé. À l’arrivée des agents dans la cage d’escalier, le plaignant transpirait abondamment et était chaud au toucher. Il n’a pas pu répondre aux questions des agents, mais n’a pas résisté lorsque ces derniers l’ont menotté dans le dos.

L’AI a rapidement compris que le plaignant était en état de crise médicale et a demandé par radio de faire venir une ambulance. C’est lui qui a eu l’idée de menotter le plaignant, qu’il soupçonnait de souffrir de délirium agité. Alors que les agents attendaient l’arrivée des ambulanciers paramédicaux, l’AI a demandé à quelle heure on estimait leur arrivée. Les agents ont déplacé le plaignant sur un palier entre le premier et le deuxième sous-sol et l’ont placé en position latérale de sécurité. L’état du plaignant s’est détérioré : il respirait de plus en plus difficilement, son teint était gris et de l’écume blanche s’échappait de sa bouche. Il était environ 5 h 48.

Deux ambulanciers paramédicaux sont arrivés vers 5 h 51 et ont pris en charge les soins du plaignant qui a été placé sur le dos. On lui a retiré les menottes quelques instants avant qu’il ne présente plus de signes vitaux. L’un des ambulanciers paramédicaux a appliqué un masque à valve à sac sur le nez et la bouche du plaignant pendant que les agents pratiquaient la réanimation cardiopulmonaire. Les pompiers sont arrivés sur les lieux et ont aidé à soigner le plaignant.

Le plaignant a été transporté à l’hôpital et sa mort a été constatée à 6 h 42.

Cause du décès

Les résultats de l’analyse toxicologique ne sont pas encore connus, mais on soupçonne que la mort du plaignant est due à une intoxication médicamenteuse.

Dispositions législatives pertinentes

Articles 219 et 220 du Code criminel -- Négligence criminelle causant la mort

219 (1) est coupable d’une négligence criminelle quiconque :
a) soit en faisant quelque chose;
b) soit en omettant de faire quelque chose qui est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui.
(2) Pour l’application du présent article, devoir désigne une obligation imposée par la loi.

220 Quiconque, par négligence criminelle, cause la mort d’une autre personne est coupable d’un acte criminel passible :
a) s’il y a usage d’une arme à feu lors de la perpétration de l’infraction, de l’emprisonnement à perpétuité, la peine minimale étant de quatre ans;
b) dans les autres cas, de l’emprisonnement à perpétuité.

Analyse et décision du directeur

Le plaignant est décédé le 12 septembre 2023, à Ottawa. Comme les agents du SPO avaient eu affaire à l’homme peu avant sa mort, l’UES a été informée de l’incident et a ouvert une enquête. L’AI a été identifié comme étant l’agent impliqué. L’enquête est maintenant terminée. D’après mon évaluation des preuves, il n’y a pas de motifs raisonnables de croire que l’AI a commis une infraction criminelle relativement à la mort du plaignant.

L’infraction à examiner est la négligence criminelle causant la mort, en contravention avec l’article 220 du Code criminel. L’infraction est réservée aux cas graves de négligence qui démontrent une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui. L’article est fondé, en partie, sur un comportement qui constitue un écart marqué et important par rapport au niveau de diligence qu’une personne raisonnable aurait exercé dans les circonstances. Dans le cas présent, la question est de savoir s’il y a eu un manque de diligence de la part de l’AI, suffisamment flagrant pour entraîner une sanction pénale, qui a causé ou contribué à la mort du plaignant. À mon avis, il n’y en a pas eu.

L’AI, l’AT n° 1 et l’AT n° 2 étaient positionnés légalement tout au long de leur brève interaction avec le plaignant. La protection et le maintien de la vie étant leur obligation première, les agents étaient tenus de faire leur possible pour empêcher que le plaignant ne soit blessé.

Je suis également convaincu que l’AI s’est comporté avec le soin et le respect nécessaires au bien-être du plaignant. L’agent a en effet rapidement compris que le plaignant était en détresse médicale et a vite appelé une ambulance. Pendant que les agents et lui-même attendaient les ambulanciers paramédicaux, ils ont surveillé l’état du plaignant et l’ont placé en position latérale de sécurité. À l’arrivée des ambulanciers paramédicaux, les agents ont également participé à la réanimation cardiopulmonaire du plaignant. Bien que la décision de menotter le plaignant soit sujette à examen, elle ne s’est pas écartée outre mesure d’une norme de diligence raisonnable. D’une part, le fait d’attacher les bras du plaignant derrière son dos aurait pu entraver sa respiration. D’autre part, la justification de l’AI, à savoir assurer la sécurité des agents et du plaignant, n’était pas dénuée de fondement. Si les autres plaignants craignaient que le plaignant ne soit dans un état de délirium agité, et j’admets que c’était le cas, il est logique de prendre des précautions pour éviter qu’il ne devienne hystérique et potentiellement violent. Cette éventualité n’aurait fait que retarder l’administration des soins médicaux dont le plaignant avait désespérément besoin.

Par conséquent, même si l’on ignore toujours comment et pourquoi le plaignant est mort, je suis convaincu, pour des motifs raisonnables, que sa mort n’est pas attribuable à un comportement de l’AI qui aurait transgressé les limites de la diligence prescrites par le droit pénal. Il n’y a donc aucune raison de porter des accusations dans cette affaire. Le dossier est clos.


Date : 9 janvier 2024

Approuvé électroniquement par

Joseph Martino
Directeur
Unité des enquêtes spéciales

Notes

  • 1) Les renseignements contenus dans cette section correspondent à ceux dont disposait l’UES au moment de la notification et ne reflètent pas nécessairement la constatation des faits de l’UES à l’issue de son enquête. [Retour au texte]
  • 2) Identifié plus tard comme le plaignant. [Retour au texte]
  • 3) Les éléments suivants contiennent des renseignements personnels délicats et ne sont pas divulgués en vertu du paragraphe 34(2) de la Loi de 2019 sur l’Unité des enquêtes spéciales. Les éléments importants des enregistrements sont résumés ci-dessous. [Retour au texte]

Note:

La version originale anglaise signée du rapport fait autorité. En cas de divergence entre cette version et les versions anglaise ou française en ligne, la version originale anglaise signée du rapport l’emporte.